Каскадный · [ Стандарт ] · Линейный+ Стимуляция овуляции, продолжение

[Alichka]

Данная тема предназначена для обмена опытом для тех кто прошел стимуляцию или готовится к ней!

Таблица Таблица из темы "Стимуляция овуляции" !
О стимуляции кломифеном(синонимы клостилбегит/ кломид) http://www.medincur.ru/g-vmi.php (доступно описана общая схема стимуляции овуляции)

Для свободного общения не только по теме стимуляции есть специальная темка Стимуляшки всех стран объединяйтесь! в разделе Планируем вместе

Если вы только планируете стимулироваться - почитайте специально отобранную информацию по теме, которая раннее была написана нашими форумчанками (приведена ниже в теме).

Отредактировано: Alichka в 8 апр 2011, 10:03

[Alichka]

Не важна длина цикла в таком деле, как стимуляция овуляции.
Если хотите, я объясню суть, возможно, вы поймете, почему не важна длина цикла и почему принимать кломид и его аналоги нужно именно с 5 дня.

Начнем с начала. Первый день цикла - резкое падение прогестерона (редуцировалось желтое тело) - у вас начинается менструальное кровотечение. Второй-пятый день - кровотечение продолжается, в конце оно становится малоинтенсивным. Если у женщины есть своя овуляция, именно в этот день, когда слизистая матки обновилась, начинают расти фолликулы и вырабатывать эстроген, который выращивает новый слой эндометрия. Но у вас нет овуляции, предположим. И в пятый день вы начинаете прием, например, кломифена. Кломифен поступает в ваш мозг, в гипоталамус и блокирует там эстрогеновые рецепторы. Гипоталамус начинает удивляться - где эстрогены?? (Он не знает, что эстрогенов в крови много, он их из-за блокировки как бы не видит). Весь в непонятках, гипоталамус стимулирует рост фолликулов в яичниках - мол, давайте, растите, вырабатывайте эстрогены, а то у нас тут дефицит! (Дефицита на самом деле нет - это так кажется гипоталамусу). И фолликулы растут... происходит овуляция.

Если начать стимуляцию раньше, вы можете вызвать преждевременную овуляцию и за это время эстрогены (продукт фолликулов) недостаточно по толщине вырастят эндометрий и его не хватит для имплантации. Овулировавший фолликул перестает вырабатывать эстрогены.

Стимуляторы овуляции создают свой собственный, искуственный цикл, поэтому не важна предыдущая его длина, тут все начинается с чистого листа. Точно также, как с оральными гормональными контрацептивами - не важно, какая была длина цикла - 35 или 25 дней.
Ни в коем случае не стимулируйте овуляцию без присмотра врача, без его назначений. Можно получить неприятные результаты - от гиперстимуляции яичников и их истощения до глубокого гормонального сбоя. Обследуйтесь обьязательно перед приемом и удостоверьтесь на все 100%, что у вас ановуляция.

Отредактировано: Alichka в 18 фев 2010, 12:16

[Alichka]

Просто тогда когда я стимулировалась я не представляла всех последствий.
Рассказываю что помню и что знаю:
Все эти лекарства (кломиды, клостилбегиты и т.д.) они же провоцируют созревание нескольких яйцеклеток - значит снижают фоликулярный запас, что само по себе уже не очень, и идти на это надо зная что все остальное в порядке.
Я принимала Кломид, имея поликистозные яичники и яйцеклетка в любом случае не смогла бы пролезть через толстенькую капсулу.
Вот и получилось что они её растили а выйти она не смогла - вот яичник и раздуло.
Слава Богу в тот раз все обшлось, но вот недавно и без стимуляции а как раз наоборот, из-за ненаступления овульки у меня образовалась фунциональная киста в яичнике которая и првела к аппоплексии: т.е. яичник треснул и началось внутренее кровотечение.
Мне повезло что трещина была небольшой ия сразу попала к своему хирургу который принял меры и я обошлась без хирургического вмешательства.

Поэтому принимая стимуляторы нужно обязательно следить по УЗИ за тем что там твориться.

По поводу спермы - это по-моему даже и не проблема.Для мужчины сдать этот анализ, да еще если и он хочет малышика
Зато ты будешь гарантирована от приема стимуляторов в случае проблем со спремой.
Сама понимаешь - стимулироваться имея проблемы со спрематозоидами - тоже не фонтан

Ну а трубы - конечно, думаю что у тебя все впорядке, но сама понимаешь - риск внематочной кого хочешь заставить призадуматься.

Ну вот вроде бы все что знала, если что непонятно из того что написала спрашивай и главное не бойся.Просто поговори с врачом на эту тему, можешь сказать что хотела бы узнать его мнение по этому вопросу.И не отставай пока он мотивированно не объяснит свои предпочтения.

[Alichka]

Хотя мне непонятно как это стимуляция без УЗИ.

Попробую объяснить. Дело в том что мне делают не стимуляцию как таковую, а проверку функционального резерва яичников, механизм которой очень похож на стимуляцию. Проверка делается анализами крови на гормоны до и после приема Кломида. Т.е. цель этого теста не беременность, а именно оценка резерва. И отсюда идет НЕ-включение УЗИ в этот тест. Конечно если начнутся сильные боли, то я пойду к врачу и она скорее всего пошлет на УЗИ (как у меня было после сонограммы когда разболелись яичники). А если никаких серьезных побочных эффектов от приема кломида не будет - то соответственно никаких медицинских оснований для УЗИ тоже не будет и тогда страховка эти УЗИ не оплатит, а мне из своего кармана платить будет дорого.

Известно что с возрастом (да и не только с ним –стрессы, курение, излишний вес, пр.) количество и качество яйцеклеток падает, т.е. происходит истощение резерва яичника. Для того чтобы определить насколько “упал” резерв и насколько он вообще способен вырабатывать яйцеклетки для зарождения беременности – применяют этот тест. Результаты теста используются в выработке дальнейшей стратегии по наступлению беременности. Например, если уровень резерва низок – это означает что женщина вряд ли забеременеет сама, и соответственно стимуляции или ЭКО ей вряд ли помогут, а скорее всего принесут эмоциональные стрессы, ненужные финансовые расходы и потерянное время (а иногда и здоровье).

Тест производится на основе результатов исследований. Называется он по английски Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT). Делается так:
- 3й день цикла: анализ крови (фоликул-стимулирующий гормон FSH, эстрадиол и прогестерон). Также делает УЗИ яичников на выявление кист оставшихся от прошлых циклов.
- Если анализ крови нормальный (FSH<10-15 (разные лаборатории используют разные нормы)) и если кист нет, то тест продолжается. Если анализ крови ненормален (FSH>10-15) – то считается что резерв уже истощен и тест дальше не делается. Если обнаружены кисты, то тест переносится на следующий цикл.
- 5-9й день цикла: прием Кломида по 100 мг в день
- 10-й день: повторный анализ гормонов. Если FSH>10-15 – результаты считаются ненормальными, т.е. резерв считается истощенным.
Другие гормоны (эстрадиол и прогестерон) тоже добавляют что-то в общую картину (я могу посмотреть детали если надо), но главную роль в тесте играет FSH.

Проводимые исследования показали что у женщин с нормальным результатом теста вероятность заберементь при ЭКО равна 42%, а у женщин с ненормальным тестом вероятность забеременеть при ЭКО равны 6%.

Конечно 6% - это тоже шанс! и никто не утверждает что если тест получится с нехорошими результатами, то надо опустить руки и ничего не делать. Нет! Но – я так понимаю что одно дело с “закрытыми глазами” пытаться-пытаться-пытаться без конца, а другое – когда ты знаешь что шансы у тебя – 6%, и уже исходя из этого принимаешь решение – пытаться или нет. Ведь принимать решения лучше имея информацию чем “впотьмах”, разве не так?

Ведь у каждого из нас свои особые обстоятельства – может кто то уже в таком возрасте что времени на “пробовать” нет, может у кого то ограничены финансовые возможности и пробовать ЭКО без конца – значит залезать в долги или собирать деньги годами. В таких (и подобных) случаях, зная что шансы 6% - может кто то пересмотрит свою позицию и предпочтет просто усыновить/удочерить или начать пробовать донорскую яйцеклетку. Это я просто случаи для примера привела., первое что в голову пришло. Наверняка есть тысячи других примеров, когда женщина предпочла бы знать каковы ее шансы и уже тогда принимать хорошо-информированное решение… Звучит конечно формально, и как то не вяжется с таким эмоциональным делом как планирование (хотя посмотрите, ведь планирование же! А хорошее планирование не бывает без информированности о вероятностях!), у меня и самой сразу реакция отторжения была, но чем больше думаю об этом, начинаю понимать что крупицы разумного в этом есть…

Отредактировано: Alichka в 5 фев 2010, 15:08

[Alichka]

Положительный опыт

я как человек в этом деле уже опытный советую вам с мужем начинать активно заниматься сексом с 10-го дня. Очень часто овуляция происходит уже на 11-й день.
А, вообще, в этом случае между 11 и 15. Позже очень редко. На 15 или 16 день обязательно сходи на УЗИ, чтобы констатировали произошедшую овуляцию. С 16-го дня ОБЯЗАТЕЛЬНО начинаешь принимать прогестерон. Это важно, т.к. из-за стимуляции его самого дефицит возникает, и нужно организм поддержать. Кроме того, кломид - антиэстрогенный препарат, и потому миометрий может быть не готов к имплантации плодного яйца. Поэтому очень ВАЖНО принимать с 16-го дня прогестерон, иначе даже при оплодотворении яйцеклетки яичку придётся туго и оно, бедное, может, пострадать. Поэтому с 16-го дня ты начинаешь с помощью приёма прогестерона готовить почву для имплантации, которая и свершится в ближайшие 7-10 дней

Девочки, я забеременела с первой же стимуляции!
Без контроля на УЗИ, только на 18д.ц. сходила посмотреть была ли овуляция и все.
И Слава Богу все разрешилось наилучшим образом!
Так что не бойтесь, дерзайте и все будет у Вас хорошо!
Апчхи на ВАС!!!

Не советую конечно проводить стимуляцию без контроля.... просто привожу Вам положительный пример для ободрения духа!
ВСЕ БУДЕТ ЗАМЕЧАТЕЛЬНО!!!!
Я сама целый год не могла никак забеременеть.

Стимулировалась я клостилбегитом с 5 по 9 день цикла,
с 16 по 25 день цикла дюфастон 2 т. в день (но я его пью до сих пор, сделала тест на 25 день цикла ... слабоположительный результат, решила продолжить прием дюфастона еще немного, пока не разрешится ситуация... В итоге оказалось, что действительно был смысл пить дюфастон! Теперь буду пить аж до 12 недели...)
А также у меня был немного повышен пролактин поэтому пила с 1д.ц по 16 - бромкриптин.
Желаю удачи, но советую все-таки проконсультироваться с врачем, мало ли что...лучше перестраховаться

НО хочу поделиться с теми а может в кого то вселить уверенность что все получится...главное не сдаваться
мне ставили бесплодие 9 лет и уже морально готовилась на эко...а до этого было много слез отсутствие МЧ операция на яичниках 6 циклов стимуляции и не чего.....в прошлом году собираясь в отпуск в крым случайно нашла выписки из больницы и график стимуляции ...муж сказал...это дешевле чем эко да и ты не че не теряешь если не получится.....стимулировала себя сама без фоликулогенеза и узи...клостилбегит, прогинова, аспирин тромбо, утрожестан, дексаметазон и укол прегнила в/м все по схеме.....как полоумная каждое утро мерила рект температуру......и на 26 дне цикла купила не выдержав тест....две слабые полосочки.....СЧАСТЬЮ не было предела.....через неделю мой врач на рект узи посмотрела и сказала ну вот один а вот и второй.. ...двойня.....сейчас я мама двух карапузов ...сын и дочка ....нам 9 месяцев....
Схема стимуляции:
дексаметазон 1/4 т с 3 д.ц.
аспирин тромбо с 3 д.ц.
клостилбегит 100 с 5 д.ц.
прогинова 1т. 2 р.д. с 11 д.ц.
утрожестан 400 с 15 д.ц.
прегнил в/м 1500 13 д.ц

так что верьте , девочки, и все придет....удачи вам всем.....

Отредактировано: Alichka в 5 фев 2010, 15:44

[Alichka]

когда-то я искала информацию по стимуляции и наткнулась на статью, какой адрес не помню, поэтому попробую набрать, правда она большая.

Прежде всего нужно отметить, что методы восстановления овуляции определяются только причиной ее отсутствия. И далеко не во всех случаях стимуляция овуляции может дать положительный эффект, если настоящая причина ее отсутствия перед началом лечения не была установлена.

При постановке диагноза отсутствия овуляции очень важно помнить, что диагноз отсутствия овуляции категорически не должен ставиться на основании графиков базальной температуры (БТ) - даже за несколько циклов наблюдения, не говоря уже об единичном цикле исследования. Это настолько дикое явление во врачебной практике, что просто даже не требует лишних комментариев... Именно таким образом сейчас ставится огромное количество лишних диагнозов и назначается лечение, которое не только не нужно, но иногда и может нанести огромный вред в будущем совершенно здоровому организму.

Если же все-таки решено провести стимуляцию...
Первое, что необходимо сделать перед началом стимуляции - независимо от того, какими препаратами проводится стимуляция, обязательно нужно иметь на руках достаточно хорошие (или по крайней мере - пригодные для естественного зачатия, инсеминации или ЭКО/ИКСИ) результаты свежей спермограммы мужа на руках. Несмотря на то, какие результаты у него были в позапрошлом году или сколько было детей в предыдущем браке, анализ нужно сделать непосредственно перед планированием лечения методом стимуляции, чтобы исключить напрасные траты денег на препараты и вред здоровью женщины.
Важно помнить! Если врач предлагает вам сделать спермограмму только после одного-двух-трех или более месяцев неудачных стимуляций - смело меняйте врача! Такая халатность не заслуживает никакого доверия и может очень дорого обойтись вам и вашему здоровью.

Еще лучше - если у вас перед началом стимуляции будут на руках результаты исследований маточных труб на проходимость - ГСГ или лапароскопии (за исключением случаев, когда требуется ЭКО/ИКСИ).

Второе, что необходимо запомнить - любая стимуляция должна производиться под строгим контролем врача и при постоянном УЗИ-мониторинге за реакцией организма на стимуляцию и развитием фолликулов! Так как только в этом случае врач может с уверенностью судить о том, как реагирует организм на препараты растут ли фолликулы, происходят ли овуляция и др. (см. выше - "УЗИ-мониторинг"), а так же контролировать или корректировать назначения различных препаратов и предотвращать возможные проблемы (возникновение фолликулярных кист, гиперстимуляция без врачебного контроля могут очень дорого вам обойтись) в процессе стимуляции.
Важно помнить! Если врач предлагает вам прийти на прием или узи только "через пару-тройку месяцев неудач", "когда график станет двухфазным" и т.д. - смело меняйте врача, как и в предыдущем случае! Это очень несерьезный подход к лечению из серии нашего великого русского "авось поможет". Придя к такому врачу через 3 месяца неудачных попыток вы не сможете получить какого-либо внятного ответа - почему стимуляция не помогла забеременеть. Так же как и не будете знать - стоит ли продолжать попытки стимуляции или нужно искать причину "в другом месте".

Основные этапы стимуляции
Обычно стимуляция клостилбегитом начинается на 5-й день (и заканчивается на 9-й), а стимуляция гонадотропинами (меногон, пурегон и др.) на 2-й день цикла (и заканчивается в среднем дней через 10 - это должен определить врач, наблюдая за процессом стимуляции). Но в каждом индивидуальном случае окончательное решение о сроках начала и продолжительности стимуляции остается за лечащим врачом (и зависит от состояния матки и яичников пациентки).

Первое УЗИ обычно проводят через несколько дней после начала стимуляции. Далее УЗИ проводится через каждые два-три дня (в зависимости от состояния матки и яичников при осмотре врач может назначить следующий осмотр раньше или позже) до того дня, пока фолликулы не дорастут до необходимых размеров - около 20-25мм.

После этого (независимо от схемы стимуляции) назначается укол ХГЧ (необходимая дозировка подбирается на усмотрение врача, обычно это около 5000-10000 ЕД). Он способствует "запуску" процесса овуляции и предотвращает возможность регрессии фолликулов и образования фолликулярных кист.

Овуляция обычно происходит через 24-36 часов после укола ХГЧ, которую подтверждают на УЗИ-обследовании и только после этого (!!!) назначают дополнительную "поддержку" яичников (желтого тела) - уколами прогестерона или утрожестаном (а не с 11, 15, 16 или любого другого дня, как у нас принято делать у многих врачей).

Сроки и частота половых актов и инсеминаций при стимуляции назначаются врачом индивидуально исходя из мужского фактора. При хорошей спермограмме это обычно - через день (либо каждый день), начиная со дня укола ХГЧ и до образования желтого тела (когда овуляция уже произошла).

Еще несколько замечаний...
Клостилбегит обладает ярко выраженным антиэстрогенным действием. И потому - препарат лучше не принимать женщинам с проблемами роста эндометрия.

После трех неудачных курсов клостилбегита (с постепенным увеличением дозировки) при отсутствии овуляции, либо полного отсутствия роста фолликулов следует провести дополнительное обследование организма и пересмотреть методы лечения.

Клостилбегит не рекомендуется принимать более 5-6 раз в жизни. Последствия злоупотребления препаратом могут быть достаточно плачевными и грозить женщине "ранним истощением яичников" (или "ранним климаксом"). При подобном диагнозе дальнейшее лечение бесплодия с собственными яйцеклетками женщины может оказаться под очень большим вопросом, а в некоторых случаях - просто невозможным. В подобных случаях очень часто единственным выходом из ситуации остается только - ЭКО с донорской яйцеклеткой.

Отредактировано: Alichka в 18 фев 2010, 12:15

[Alichka]

Статья с очень полезной информацией

Наиболее важным клиническим параметром эндокринного бесплодия являются нарушения ритма менструаций. Ановуляцией или редкой овуляцией обусловлено около 15% всех случаев бесплодия в браке. Признаком нормальной овуляции является регулярный ритм менструаций (в интервале от 23 до 35 дней). Однако в ряде случаев ановуляция регистрируется и при регулярных менструациях. Для мониторинга овуляции используют ежедневные измерения базальной температуры тела. В случае отсутствия овуляции определяется монофазная базальная температура. Укорочение второй фазы (менее 10 дней), недостаточный или “ступенеобразный” подъем температуры указывают на гиполютеинизм. Для оценки гормональной активности и подтверждения овуляции используется домашний тест на овуляцию “Клиаплан”, основанный на выявлении преовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), определяемого в моче. Тест оказывается положительным в день овуляторного пика ЛГ.

Определение времени овуляции возможно с помощью УЗИ. Доминантный фолликул при эхографическом исследовании появляется на 8-10-й день цикла. В спонтанных циклах средний максимальный диаметр преовуляторного фолликула достигает 20-24 мм, при этом беременность возможна, если размер преовуляторного фолликула не меньше 17 мм. Далее во второй фазе овуляторного цикла при ультразвуковом исследовании визуализируется желтое тело.

О полноценности овуляции судят, исследуя биоптаты эндометрия в конце лютеиновой фазы. Обнаружение гистологических признаков задержки развития эндометрия более чем на два дня (по отношению к началу следующего менструального цикла) свидетельствует о недостаточной продукции или недостаточном проявлении биологической активности прогестерона в лютеиновой фазе. Ановуляция диагностируется у женщин с монофазной базальной температурой, отсутствием желтого тела (по данным УЗИ), низким уровнем прогестерона и отсутствием секреторной трансформации эндометрия. Наиболее значимыми считаются последние два из перечисленных признаков. К критериям гиполютеинизма относятся следующие параметры: длительность повышения базальной температуры менее 10 дней; отставание секреторной трансформации эндометрия от менструального цикла более чем на 2 дня; уровень прогестерона плазмы крови за 5-10 дней до предполагаемой менструации менее 30-45 нмоль/л; подтверждение данных параметров в двух менструальных циклах.

После установления факта ановуляции или гиполютеинизма следует провести углубленное обследование с целью выявления эндокринного заболевания. Исходя из возможных причин нарушения овуляции, следует определять в плазме крови концентрацию гонадотропинов, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и гормонов щитовидной железы (на 5-7-й день менструального цикла), а прогестерона — на 20-22-й день цикла. Отклонение уровня одного или более гормональных показателей от нормальных значений определяет необходимость обследования по соответствующим алгоритмам. Программа эндокринного обследования при этом определяется диагностикой основного заболевания.

Гипергонадотропная аменорея, сопровождающаяся повышением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ, связана с первичной яичниковой недостаточностью врожденного или приобретенного характера. Индукция овуляции при гипергонадотропной аменорее бесперспективна, поэтому пациенток следует ориентировать на экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской яйцеклетки.

Гипогонадотропная аменорея имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение и диагностируется по снижению уровня ФСГ и ЛГ (Filicori M., 1997). Целью обследования у этих больных является исключение опухолевого характера заболевания, а также определение с помощью гормональных проб гипофизарного или гипоталамического генеза заболевания. Восстановление овуляции достигается с помощью гонадотропных гормонов или аналогов гонадолиберина.

Гиперпролактинемия отмечается в 20-40% случаев эндокринного бесплодия. Непосредственной причиной бесплодия при этом становятся нарушения секреции и ритма выделения гонадотропинов и развивающиеся на этом фоне гипоэстрогения и прогестерондефицитные состояния. Гиперпролактинемия требует проведения тщательного обследования с целью определения ее природы — функциональной или опухолевой. Повышение уровня пролактина часто сочетается с гипофункцией щитовидной железы, что обусловливает необходимость определения уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона. Следует определять не общие, а свободные фракции тироксина и трийодтиронина, т.к. при гиперпролактинемии снижается концентрация глобулина, связывающего гормоны щитовидной железы, и концентрация общих фракций непоказательна. Восстановление овуляции часто происходит после нормализации уровня пролактина, если этого не случается, необходимо применять методы стимуляции овуляции.

При обнаружении гиперандрогенемии следует определить источник повышенной продукции андрогенов. Значительное повышение уровня андрогенов (в 3 и более раз) является показанием для поиска опухоли надпочечника или яичника. Менее выраженное увеличение концентрации встречается при различных формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), функциональной надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении.

Надпочечниковая гиперандрогения характеризуется повышением уровня дегидроэпиандростерона (ДГА). С целью выявления ВГКН проводится определение уровня 17-ОНР (биохимического маркера дефицита 21-гидроксилазы, встречающегося в 95% всех случаев ВГКН). Обязательным условием исследования 17-ОНР является забор крови в раннюю фолликулярную фазу цикла до 10 часов утра. В более позднее время дневные флуктуации гормона могут исказить картину истинной секреции. Диагностически значимым считается повышение гормона более 10 нг/мл (30 нмоль/л). Концентрация 17-ОНР ниже 2 нг/мл (6 нмоль/л) позволяет исключить ВГКН. Если уровень 17-ОНР превышает 6,0 нмоль/л, но не достигает 30 нмоль/л, необходимо выполнить стимулирующую пробу с АКТГ. Повышение концентрации 17-ОНР в ответ на пробу более 30 нмоль/л следует рассматривать как диагностический критерий неклассической гиперплазии коры надпочечников. Стимуляция овуляции возможна после коррекции биосинтеза стероидов коры надпочечников.

Изолированное повышение уровня тестостерона при нормальной концентрации ДГА обычно указывает на яичниковый генез гиперандрогении. В этих ситуациях следует определять концентрацию половых стероидов связывающего глобулина (ПССГ) (снижение его уровня является признаком обменных нарушений, характерных для СПКЯ). Важным биохимическим маркером СПКЯ является также увеличение соотношения гонадотропинов (ЛГ/ФСГ более 2,5). В диагностике СПКЯ большое значение имеет УЗИ. Стимуляция овуляции является одним из главных методов лечения этого заболевания.

Для исключения других факторов бесплодия и выявления противопоказаний к индукции овуляции необходимо провести комплексное обследование.


1. Выявление противопоказаний к медикаментозной индукции овуляции:


УЗИ органов малого таза проводится для исключения опухолей и кист яичников, других новообразований и пороков развития органов малого таза, требующих оперативного лечения;
осмотр молочных желез, УЗИ, маммография — по показаниям;
при аменорее и/или других симптомах опухолей гипофиза показана рентгенография области турецкого седла, а при необходимости — компьютерная или магнитно-резонансная томография;
медико-генетическое консультирование проводится при первичной аменорее, фенотипических стигмах, указаниях на возможные генетические или хромосомные аномалии в семейном анамнезе;
обследование супружеской пары на наличие урогенитальной инфекции, которая может оказаться одной из причин бесплодия, снизить эффективность стимуляции овуляции, осложнить течение беременности . С целью минимизации риска инфицирования плода и невынашивания беременности следует проводить скрининг на TORCH-комплекс (токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную, герпетическую инфекцию, хламидиоз, сифилис, гонорею, гепатит). Стимуляция овуляции противопоказана в острой и подострой стадиях заболевания;
кольпоскопия необходима для исключения патологии шейки матки;
гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием обязательна при рецидивирующих маточных кровотечениях, а также при подозрении на гиперпластический процесс эндометрия;
консультация специалистов смежных областей у женщин с соматическими, эндокринными, неврологическими, психическими заболеваниями.

2. Исключение мужского фактора является обязательным этапом обследования перед стимуляцией овуляции. При нарушениях сперматогенеза индукция овуляции не проводится до окончания лечения супруга и нормализации анализа спермы.

3. Исключение трубно-перитонеального фактора. Показания для обследования:


наличие анамнестических данных о воспалительных заболеваниях органов малого таза, осложненных родах и абортах, применении ВМС, эктопической беременности , операциях на органах брюшной полости;
отсутствие беременности после трех овуляторных циклов с хорошей лютеиновой фазой, полученных в результате стимуляции овуляции кломифеном ;
планирование стимуляции овуляции гонадотропинами.

Лечение эндокринного бесплодия —восстановление овуляции.

Лечение эндокринного бесплодия можно разделить на два этапа: подготовительный и собственно стимуляция овуляции. Подготовительный этап преследует две цели: коррекция расстройств, лежащих в основе нарушений овуляции (если это возможно), и подготовка эндометрия к предстоящей беременности .

Подготовительный этап лечения. При гиперпролактинемии для лечения ановуляции применяется бромокриптин. Режим приема препарата зависит от генеза гиперпролактинемии (функциональная или органическая). С целью снижения побочных реакций прием бромокриптина начинают с 0,625 мг (1/4 табл.) в сутки, увеличивая постепенно в течение 5-10 дней до 2,5 мг (1 табл. в сутки). Доза подбирается индивидуально под контролем уровня пролактина. Назначение препарата возможно и без наличия симптомов повышенной пролактиновой стимуляции. Эффект бромокриптина в этом случае связан с ингибирующим влиянием дофамина на секрецию ЛГ.

Гипотиреоз должен быть обязательно компенсирован до начала индукции овуляции, поскольку недостаток гормонов щитовидной железы приводит к нарушениям развития плода. Лечение назначается эндокринологом и контролируется не только на подготовительном этапе, но и в процессе стимуляции овуляции и на протяжении всей беременности .

Лечение ВГКН проводится дексаметазоном. Доза подбирается индивидуально и обычно варьирует от 0,25 мг до 1,0 г. Для мониторинга адекватности терапии измеряется уровень андростендиона или свободного тестостерона (или общего тестостерона и ПССГ) через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения. Следует добиться нормального уровня указанных показателей. Не стоит ориентироваться на уровень 17-ОНР, поскольку у этих пациенток андрогены более чувствительны к подавляющим эффектам глюкокортикоидов, чем С21-стероиды. Попытки довести до нормы уровень 17-ОНР часто кончаются медикаментозным кушингом. В противоположность этому, ДГА часто снижается до нормы в самом начале терапии, не отражая адекватности дозы. Основным критерием эффективности терапии все же является клиническое улучшение. При лечении ВГКН дексаметазоном следует добиваться овуляторных циклов, а после 4 месяцев овуляторных циклов при отсутствии беременности – начинать стимуляцию овуляции. Прием дексаметазона продолжается на фоне стимуляции овуляции и при наступлении беременности .

Гипоэстрогенная ановуляция у больных с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью требует предварительной подготовки слизистой с помощью циклической гормонотерапии. Предпочтение при выборе эстрогенного компонента следует отдавать натуральным эстрогенам (конъюгированные эстрогены, эстрадиола валерат), но возможно назначение и синтетических аналогов (этинилэстрадиол). Дозировка подбирается индивидуально под контролем УЗИ (отражение от эндометрия). Эстрогены назначаются по 21-дневной схеме, в течение последних 10 дней их прием сочетают с прогестинами (дидрогестерон 10-20 мг в день, медроксипрогестерон 5-10 мг в день, микронизированный прогестерон 200 мг в день). Длительность лечения составляет 3—6 месяцев в зависимости от реакции эндометрия и увеличения размеров матки на фоне проводимой терапии.

У больных СПКЯ перед началом лечения целесообразно провести биопсию эндометрия и, основываясь на ее результатах, планировать подготовительный этап. Препаратами выбора являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с антиандрогенным прогестинным компонентом, прогестины с отсутствующим или минимальным андрогенным эффектом, агонисты гонадолиберина (Серов В.Н. и соавт., 1995).

При ожирении перед индукцией овуляции необходимо снизить вес, т.к. эффективность лечения уменьшается при повышенной массе тела, а доза препарата, необходимая для наступления овуляции, увеличивается. Метаболические и нейровегетативные расстройства нуждаются в коррекции до проведения стимуляции, т.к. это повышает ее эффективность. Курсы метаболической терапии включают в себя витамины, аминокислоты, коферменты. При повышенной резистентности к инсулину целесообразно назначать метформин в дозе 1000-1500 мг в сутки курсами по 3—6 месяцев. Регуляция деятельности центральной нервной системы проводится с помощью ноотропных препаратов, седативных средств, физических методов воздействия.

Гиполютеинизм не всегда нуждается в стимуляции овуляции. Иногда бывает вполне достаточно проведения подготовительного лечения препаратами прогестерона.

Индукция овуляции проводится в амбулаторных условиях на базе специализированного стационара, где возможна экстренная госпитализация и оказание квалифицированной помощи при возникновении осложнений. Лабораторная база должна обеспечивать возможность ультразвуковой диагностики и экспресс-диагностики уровня эстрадиола в плазме крови.

Для индукции овуляции у большинства больных с бесплодием в качестве первого метода лечения чаще всего применяют антиэстрогены ( кломифена цитрат, клостилбегит, кломид, серофен, перготайм), которые являются непрямыми стимуляторами овуляции. Действие кломифена осуществляется благодаря способности связываться с рецепторами эстрогенов в органах-мишенях на всех уровнях репродуктивной системы, но преимущественно в гипоталамо-гипофизарной области. В результате нивелируется сигнал эндогенных эстрогенов и активируется нейроэндокринный механизм секреции гонадолиберина. Вследствие увеличения секреции гонадотропин рилизинг-гормона(ГнРГ), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, что и приводит к росту доминантного фолликула и овуляции. Кломифен редко бывает эффективен при выраженной гипоэстрогении.


Кломифен назначают в дозе 50 мг с 5 по 9-й день спонтанного или индуцированного прогестинами менструального цикла (Тихомиров А.Л. и соавт., 2001). На протяжении всего цикла проводится измерение базальной температуры, мониторинг УЗИ, контролируется состояние цервикальной слизи. В середине предполагаемой второй фазы цикла определяется уровень прогестерона. При отсутствии признаков овуляции разовая доза препарата может быть увеличена до 100 мг в день. Тем, у кого вновь не удалось индуцировать овуляцию, дозу кломифена увеличивают до 150 мг. Эта доза является максимально допустимой, превышать которую не рекомендуется из-за опасности возникновения гиперстимуляции яичников. Если овуляция не происходит в ответ на максимальную дозу кломифена , дальнейшее лечение непрямыми стимуляторами считается нецелесообразным. Вместе с тем, у 10-15% женщин терапия остается безрезультатной даже после применения 150 мг препарата в день (Тихомиров А.Л. и соавт., 2001). Наиболее распространенной комбинацией, направленной на повышение эффективности кломифена , является его сочетание с глюкокортикоидами. С этой целью на фоне приема кломифена чаще всего используют дексаметазон (в дозе 0,5 мг с 5 по 12-14-й дни менструального цикла). При отсутствии овуляции в ответ на максимальную дозу кломифена показано добавление хорионического гонадотропина (ХГ). Препарат вводится однократно внутримышечно при размере доминантного фолликула не менее 18 мм и толщине эндометрия не менее 8 мм. Если овуляция не происходит в ответ на максимальную дозу кломифена , дальнейшее лечение непрямыми стимуляторами считается нецелесообразным.

Прямыми стимуляторами овуляции являются препараты ХГ (прегнил (Organon), профази (Serono), хорагон (Ferring) и др.) и человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) (меногон (Ferring), хумегон (Organon), пергонал (Serono) и др.). Модификацией чМГ является урофоллитропин – 75 МЕ чистого ФСГ. Используется также рекомбинантный ФСГ, полученный с помощью генной инженерии. Рекомбинантный ФСГ и урофоллитропин сопоставимы по эффективности. Допустимая длительность применения гонадотропинов – 6 месяцев. Эти препараты оказывают непосредственное воздействие на яичники, стимулируя в них процесс фолликулогенеза, вызывают повышение уровня эстрогенов, способствуют пролиферации эндометрия. При индукции овуляции препаратами чМГ наблюдается одновременное развитие и созревание большого количества фолликулов и, следовательно, достаточно велик риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). При достижении периовуляторной концентрации эстрадиола в плазме крови для вызывания овуляции вводится овуляторная доза ХГ (5000-10000 МЕ), которая имитирует овуляторный выброс ЛГ. Существует два основных режима применения препаратов чМГ. В режиме возрастающих дозировок начальная доза препарата чМГ (1-2 ампулы) увеличивается на одну ампулу один раз в 3 дня. Этот режим позволяет добиться созревания большой когорты фолликулов, но значительно увеличивает риск гиперстимуляции. Режим уменьшения первоначальной дозы гонадотропинов обеспечивает развитие и созревание только лидирующих фолликулов и не поддерживает рост мелких и средних.

Повышения эффективности стимуляции овуляции чМГ можно достичь, предотвращая возникновение дополнительных (“паразитарных”) пиков эндогенного ЛГ на фоне проведения лечения. С этой целью назначаются антигонадотропины или агонисты гонадолиберина. Антигонадотропный препарат даназол (производное тестостерона) назначается в дозе 600 мг со 2-го по 14-й дни цикла. С 15-го дня начинается введение менотропина или урофоллитропина.

Агонисты ГнРГ в десятки раз активнее своего натурального аналога, поэтому при введении их депонированных форм вначале происходит резкая активация функции гипофиза, но вслед за ней быстро наступает десенситизация, связанная с потерей рецепторных мест и приводящая к временному истощению гонадотропинпродуцирующей функции аденогипофиза. Депонированные формы агонистов вводят на 21-й день цикла (например, декапептил депо 3,75 мг). Через 2 недели после инъекции или на 2-й день наступившей ранее этого срока менструации измеряется уровень эстрадиола, и если он не достигает 25 пг/мл (90 пмоль/л), начинается стимуляция.

Таким образом, проведение дополнительных исследований, направленных на уточнение причин ановуляции и сопутствующих заболеваний, применение индивидуальных схем терапии позволяет повысить эффективность лечения женского бесплодия. При правильно поставленном диагнозе терапия эндокринного бесплодия бывает успешной в 60-70% случаев.

Отредактировано: Alichka в 18 фев 2010, 12:12

[Olesya]

Девочки,привет! Такой вопросик:собралась делать стимуляцию Клостилом,под контролем врача. И на тебе-месячные пропали,там же надо на 3-5 день начинать пить,а их нет-должны были быть числа 20января!!!,а уже почти 20 февраля. Была на узи 2 раза за это время,Б нет, мой врач говорит жди и пей Циклодинон. Ради интереса спросила еще у одного врача,та сказала-гормоны давай выпьем и придут. Так вот я хочу с вами пососветоваться-может выпить и начинать стимуляцию? Или ждать дальше? Ивообще кто чем может поддержать или рассказать об этом,буду очень благодарна! очень хотим бэбика)

[Alichka]

может выпить и начинать стимуляцию? Или ждать дальше?

во первых нельзя начинать стимуляцию не убедившись в том, что начало цикла! т.е. надо дождаться месячных или вызвать их. Вызывают чаще всего приемом утрожестана или дюфастона по определенной схеме.
Потом, после месячных, надо убедиться на УЗИ, что всё нормально,т.е. нет кист, и только после этого приступать к стимуляции!

кто чем может поддержать или рассказать об этом,буду очень благодарна!

Поддержать и рассказать - всегда пожалуйста!Вот есть специальная тема для свободноо общения Стимуляшки всех стран объединяйтесь!

Отредактировано: Alichka в 16 фев 2010, 16:31

[Лелька_Пузик]

Здрасте всем! Девочки подскажите пожалуйста, У меня первая стимуляция клостиком по 50 мг., в субботу была на УЗИ эндрик 7 мм, ДФ 15 мм в ПЯ, в ЛЯ 10-12 мм. Цикл после приема Диане35, стал 28 дней. И вот у меня появились вопросы:

1. БТ что то совсем не ростет, в начале цикла еще 36,6-36,9, а 13,14,15 ДЦ - 36,4 (Мерию 100% правильно, с горнонами все в порядке, за исключением мужских гормон, они у меня достаточно повышены, принимаю метипред).

2. Не маловат ли Ф? Врач узист мне какую то охинею несла что О будет на 21 ДЦ, в общем после этого я ее в пол уха уже слушала, потому что решила что она несет мне какую то чушь.

3. При каком размере Ф происходит О?

4. Во время приема клостика яичники как буд-то танцы устраивали, я так понимаю работать начали, зато сейчас уже какой день тянет довольно таки ощутимо живот, и при ПА немного больновато внутри. Что это?

5. И последнее судя по графику О и не пахнет пока, значит завтра не пить дюф, по схеме 16-25 ДЦ, какой смысл правильно я понимаю?