Aвтор текста, aмериканский врач, специализируется на оценке здоровья и лечении усыновляемых из Росии детей. Сначала она рассказывает на что стоит обратить внимание при встрече с ребенком, потом анализирует наиболее распространенные диагнозы в медицинских картах. Там такие оценки и такие замечания, что мама дорогая... Действительно, второе мнение. Короче, всем кто хочет взять малыша из детского дома и/или дома ребенка читать обязательно. Тем, кто имеет детей и сталкивается с русской медициной полезно прочитать тоже.
Рекомендации для усыновителя в Россииhttp://www.orphandoctor.com/services/asses...guidelines.htmlадаптированный перевод с английского
Снимите фильм о ребенкеРаньше люди, работающие на агенства по усыновлению, снимали о детках фильм и отсылали его будущим родителям. Теперь многие родители, собирающиеся усыновить ребенка из России и/или других стран сами снимают такие фильмы, чтобы показать их специалистам-медикам. Прочитав эту статью Вы поймете, как сделать такой фильм правильно. Я также собираюсь рассказать, как я анализирую такой фильм.
Качество фильма имеет значение. Без крупных планов, я не увижу имеет ли ребенок Фетальный Алкогольный Синдром и/или другие врожденные нарушения развития. Если фильм короче 1 минуты, то материала для оценки мне будет маловато. Хороший фильм должен быть по крайней мере 3-5 минут и показывать ребенка как максимум в одном подгузнике. Виртуальный осмотр кожи ребенка на родимые пятна и потенциальные деформации поможет мне диагносцировать медицинские проблемы. Особенно это важно, если в медицинской карте ребенка упомянута кожная инфекция и/или родимое пятно. Мышечный тонус мне будет легче оценить, если конечности сняты в движении. Конечно, для этой цели лучше всего был бы личный осмотр, но что делать? Также хорошо показать присутствует ли симметричность движений. Если конечности двигаются не симметрично, я смогу диагносцировать неврологические проблемы.
Посмотрев на ребенка в подгузнике, я смогу оценить качество его питания. Однако и уровень развития ребенка может быть оценен по фильму. Существует стандартный Денвер тест. Этот тест разработан для детей до 6 лет, и с его помощью педиатры оценивают социальные, двигательные способости, дают оценку развития мелкой моторики и речи (понимания и воспроизведения). Однако по фильму я буду оценивать по большей части только двигательные способности: дети в детских домах производят очень мало звуков и отстают в развитии. Специалисты в области усыновлений считают, что за каждые 3 месяца пребывания в детском доме, ребенок теряет 1 месяц развития (Dana E. Johnson, M.D.). Наверное это черезмерное упрощение того, какое влияние оказывает детский дом на ребенка, но это полезная отправная точка для оценок. Дети из детских домов могут отставать в развитии только потому, что их плохо кормят.
Было бы полезно для людей, снимающих о ребенке фильм, использовать стандартный Денвер тест как основу. Умения ребенка могут быть без труда засняты на пленку. Например, 4-х месячный малыш должен тянуться за игрушкой. Большинство детей в детских домах не могут сидеть самостоятельно в возрасте 6-8 месяцев, но было бы здорово снять ребенка сидящим, если он сидит. Подтягивание за опору, передвижение вдоль опоры, ползанье и способность стоять без поддерdжки тоже полезные кадры. Дети следят за движением предметов, начиная с 2-3 меяцев. Детки собирают изюм или колечки сириала с 6-8 месяцев и делают это двумя пальчиками с 8-10 месяцев. Сьемки ребенка за едой даст возможность увидеть сосание и глотание, а также и отношения ребенка с обслуживающим лицом. Незабудте указать точную дату сьемки фильма.
Обследования по приезду в СШАЧерез 10-14 дней после приезда с усыновленным ребенком рекомендуется посетить доктора, но если ребенок болен, то к доктору надо попасть в течении 24-48 часов после приезда. Как только Вам известно точное время приезда договоритесь с врачем в США о приеме. Если ребенку нужна помощь, об этом следует знать как можно раньше. Во время приема доктор осмотрит ребенка и назначит ряд обследований, в том числе:
Проверить антитела и тем самым подтвердит факт вакцинации на :
- дифтерию
- столбняк
- полиомелит
- ветряную оспу
- свинку, коклюш и краснуху
Провести анализы на:
СПИД (ХИВ, ЕЛИСА)
Гепатит B
Гепатит C (ЕЛИСА)
Гепатит A
Сифилис (RPR, FTA-ABS)
Свинец в крови
Полный анализ крови
Гемоглобин
Гормоны щитовидной железы (Thyroid screen, TSH, Free T4, Total T4)
Проверить развитиe костей (Rickets screen)
Уровень алкалин фосфатазы
Кальций
Фосфор
Ферменты печени
SGOT (метаболичская оценка сердца и печени)
SGPT (метаболичская оценка сердца и печени)
Оценить функций почек (BUN, Креатинин)
Протестировать слух (неизвестная история рождения и возможная недоношенность)
Протестировать зрениe (неизвестная история рождения и возможная недоношенность)
Оценить состояния зубов (плохое питание, сахар в бутылочке).
Провести тест на туберкулез
Помните, что анализы на СПИД (HIV), Гепатит B, C следует повторить еще раз через 6 месяцев после прибытия
Развитие речи Развитие речи является одним из ключевых элементов развития. К сожалению, большинство детей в детских домах звуков просто не издает. Это происходит потому, что не проводят достаточно времени один на один со взрослым. Oбслуживающий персонал обычно не говорит с ребенком, когда меняет его одежду или кормит его. Когда я слышу какие-то звуки в фильме, я всегда приятно удивлена и считаю это очень хорошим знаком. Если ребенок в фильме выполняет какие-то действия о которых его попросили, значит он понимает язык. Если ребенок не выполняет никакие просьбы, то это не значит, что с ним что-то не впорядке. Ребенок мог только что проснуться, или быть немного болен, например, простужен. Ребенок мог быть голоден. Некоторые дети получают успокаивающие и быглядят заторможенными. Эти лекарства могут также влиять на настроение ребенка. Ребенок может не хотеть выполнять просьбы из-за недостаточной положительной стимуляции и отсутствию опыта игр и общения. Причин масса. Я буду оценивать то, что вижу, а не гадать о том, что не увидела.
Социальное поведение Предложите ребенку игрушку и снимите как он с ней играет. Факт, что стандартная игрушка окажется незнакомым предметом не может использоваться для оценки интелекта ребенка. Ребенок возможно действительно никогда ее раньше не видел. Попробуйте снять, как ребенок общается со взрослым и с другими детьми. Детки 1-3 лет часто играют независимо друг от друга, а для более старших детей это важно. Такие кадры покажут способность ребенка к социализации. Отношение ребенка со взрослым покажет насколько ребенок будет открыт к близкому общению. На это также очень полезно посмотреть самим родителям, т.к. это потом поможет им понять почему усыновленный ребенок выглядит таким отстраненным и выражает мало эмоций.
Встречается ли ребенок взглядом с другими людьми можно заметить в фильме. Однако проблемы в социальных отношениях (как аутизм) не возможно определить на основании фильма. Если ребенок стесняется и боится сьемки, он будет смотрет вниз или в сторону. Если ребенок расстроен или заскучал, он начнет качаться и будет проявлять мало интереса к происходящему. Качания, стучание головой и другие типы само стимулирующего поведения скорее нормальны в детских домах и дети избавляются от таких привычек вскоре после усыновления.
Два фильма лучше чем одинИметь несколько фильмов о ребенке, снятых в разное время, было бы идеально. Иногда дополнительные фильмы есть в агенстве по усыновлению. Даже если ребенок с задержкой равития, сравнение двух фильмов может показать прогресс, который снизит опасения приемных родителей. Отсутствие такого прогресса вызовет опасения и может свидетельствовать о проблемах со здоровьем. Фильмы снятые до 3-х месяцев жизни не очень полезны в этом отношении. Ребенок мало что умеет в этом возрасте, но такие фильмы все равно сгодятся. Мы сможем отметить, если ребенок активен, встречается ли он взглядом с ухаживающим за ним человеком, имеется ли основной набор двигательных способностей. Другое дело после 6 месяцев, когда фильм может много что рассказать о малыше.
В фильмe о более старших детках хорошо бы заснять, как ребенок кушает, пьет, играет с другими детьми, лучше на улице, где можно побегать. Хорошо бы посмотреть на детку, когда она рисует, узнает картинки на карточках или в книжке. Таким образом можно оценить развитие позновательных способностей ребенка.
Параметры ростаГрафики роста, веса и окружности головы, которые можно найти в медицинской карте, являются наиболее обьективными данными о ребенке. Сравнение этих параметров со стандартными графиками говорит много о здоровье ребенка. Примерно 50% детей в русских детских домах даже если имели нормальный вес и рост при рождении не растут как полагается и выпадают из стандартных графиков. Если ребенок усыновлен до 2 лет, его вес и рост обычно компенсируется до нормального. Следует помнить, что вес новорожденных в России значительно ниже веса новорожденных в США. В России средний вес новорожденных 2500г. Плохое пренательное обслуживание, курение, выпивка, инфекции затрагивающие плод во время беременности обычны в России. Это основные причины малого веса новорожденных. Считается, что ребенок с низким весом недоношенный, но из-за плохого пренатального наблюдения, мы не знаем наверняка почему у ребенка маленький вес. Это может быть доношенный ребенок низкого веса.
Измерения могут быть и неверными. Дети крутятся и измерить их сложно в любом случае. Люди, которые измеряют детей в детских домах, не делают ошибки со зла, но у них недостаточная медицинская подготовка. Нет ничего необычного в том, что весы сломаны и измерительная лента растянута. Показать в фильме процесс измерения ребенка, особенно если это делает врач, очень полезно. Таким образом можно как миниум оценить надежность всех измерений.
Окружность головыОкружность головы это наиболее важный параметр в медкарте ребенка. Рост головы отражает рост мозга. В голова новорожденного ~35 сm в окружности. В течении первого года голова вырастaeт на ~10 см, если ребенок здоров, разумеется. На стандартном графике роста головы для каждого возраста дан корридор. Широкий коридор от 3% до 97% даст более чем достаточное допущение для роста головы людей с маленькими и большими головами от природы, даст более чем достаточное допущение и на вариацию размера голов в конкретной местности. Если измерения ребенка в пределах или на границах его возрастного корридора, то ребенок растет нормально. Я даю усыновителям измерительную ленту, чтобы они померили голову усыновляемого ребенка. Голова должна быть измерена над бровями вдоль наибольшего диаметра черепа. Измерте три раза, для точности.
Позиция в которой спит ребенок может повлиять на форму его головы. Сон на спине может сделать голову плоской. После того как в США начали бороться с синдромом детской смертности, рекомендуя новорожденным спать на спине, многие нормальные, здоровые дети стали иметь плоскую голову. Если родничек все еще открыт, ребенок будет спать ночью на боку и не будет слишком много лежать днем, то голова приобретет нормальную форму.
Причины маленьких головМного причин. На размер головы при рождении оказывает влияние плохое питание, курение, выпивка матерей, инфекция плода во время беременности, генетичекие нарушения. Маленькая голова при рождении - большой риск для ребенка. Медленный рост головы - это значительно меньший риск. Однако если голова меньше 3% границы возрастного коридора, познавательные способности и интелектуальное развитие ребенка вызывает опасение.
Очень часто головы детей, находящихся в детдомах плохо растут из-за дурного питания и отсутствия стимуляции. По моим оценкам, 40% детдомовских детей в русских детских домах имеют микроцефалию (размер головы меньше, чем нормальный). В редких случаях преждевременное закрытие родничка вызывает медленный рост головы. Нет гарантии, что размеры головы востановятся после усыновления, но они могут восстановиться. По моим наблюдениям, 85% детей с маленькими головами, усыновленных в годовом возрасте или раньше, востанавливают нормальные размеры головы в течение года после приезда в США.
Медицинские диагнозы и дефектология в России и бывшем СССРДиагнозы, записанные в русских историях болезни, вызывают массу опасений у усыновителей. Мне заняло 10 лет и несколько путешествий в Россию, Румынию, Болгарию, чтобы просто привыкнуть к этой терминологии. Пытаться ее понять бесполезно: внятная интерпритация этой терминологии не существует. Русские врачи имеют уникальные представления о здоровье новорожденных. У них существует система "дефектологии", якобы ребенок рождается неправильным, больным, но потом, со временем, эти "дефекты" разрешаются. Русские врачи верят, что маленькие детки и карапузы неразвиты по неврологическим параметрам. В России принято, чтобы ребенок был осмотрен неврологом несколько раз в течении первого года жизни. Обнаруженные "дефекты" лечат с помощью специальных методов, неиспользуемых в Западных странах, включая массаж и необычные медикаменты.
Вместо нормального осмотра ребенка и проведения тестов, ребенку ставится страшный диагноз из-за того, что его нервная система кажется незрелой. Речь при этом чаще всего идет о нормальном ребенке, задержка развития которого обусловлена плохим питанием и недостатком общения в детском доме. Многие часы проведенные в беседах с русскими врачами из детских домов убедили меня, что поставленные ими диагнозы основаны исключительно на убеждениях, а не на знании физиологии и анатомии. Видимо у докторов недостаточная подготовка.
Дети матерей с плохой беременностью и любой инфекцией во время беременности, могут быть диагностированны с "пренатальной или перинатальной энцефалопатией". Этот диагноз будет основан на факторах, сопровождавших беременность, которые могут сделать ребенка "неврологически ненормальным". Ребенок, родившийся у матери, больной сифилисом, тоже может получить такой диагноз. А также ребенок родившийся дома, а не в роддоме. Короче, доктор гадает, что может быть, а не оценивает то, что есть.
Если мать болела во время беременности и/или не имела доступ к медицинскому обслуживанию во время беременности, будет считаться, что ребенок может быть предрасположен к различным проблемам со здоровьем и такой ребенок будет иметь диагноз пренатальной энцефалопатии. Этот диагноз не основан ни на каких научных исследованиях.
Во время моего посещения роддома в Саратове в 1997 году, я спросила директора отделения новорожденных про диагноз нейро-рефлекторной возбудимости. Она предложила мне послушать как плачет ребенок в комнате напротив. Она сказала, что ей ясно слышно, что ребенок страдает нейро-рефлекторной возбудимостью. Я после этого зашла к ребенку и увидела, что он потерял бутылочку с молоком. Она была положена на свернутое одеяло и выскользнула из его ротика. Ребенок был голоден и рассержен. Более того, ребенка поили кефиром, холодным, кислым, который был явно не приятным на вкус. Вот и вся диагностика.
Пирамидная недостаточность усказывает на возможную ненормальность кортикоспинальных связей в ЦНС важных для контроля движения. Если ребенок имеет даже минимальную задержку в развитии двигательных способностей, ставится этот диагноз. Часто его интерпритируют как ДЦП, но бывают и другие интерпритации. Дети часто получают диагноз спастического тетрапареза, что означает всего навсего слабость во всех конечностях. По моим наблюдениям этот диагноз часто дается детям, которые двигаются совершенно нормально.
У русских врачей многолетние традиции диагностирования серьезных проблем со здоровьем у здоровых людей. При этом я должна заметить, что совершенно очевидные проблемы могут быть не замечены. Я просто не обращаю внимания на подобные диагнозы.
Черезмерное тестированиеМногие дети имеют УЗИ всего тела. Не надо делать вывод, что ребенок болен, если такое исследование проведено. Чаще всего оно выполнено непонятно зачем. Результаты исследования можно читать как роман, но они бесполезны с медицинской точки зрения, если какие-либо клинические наблюдения им не сопутствуют. Вот если в фильме снятом о ребенке или при взгляде на ребенка что-то настораживает, тогда следует привести его к врачу после приезда в США и он уже даст направления на обследование. Учтите также что рентген, сонограмма, ЭКГ, ЕЕЖ (EEG), и эхокардиограммы выполнены в детском доме часто слабоподготовленными люди и на сломанном древнем оборудовании. Не стоит полагаться на результаты таких тестов. Вот если ребенок с известной предисторией инфекций мечевых путей имеет в своей карте упоминание ненормальной сонограммы почек, я советую родителям повторить УЗИ в США. Я не рекомендую делать сонограмму головы даже если в русской медкарте упомянуты проблемы на этой сонограмме. Если ребенок родился недоношенным, если у малыша недостаточный вес и проблемы с неврологией, если это доношенный ребенок, но я заметила проблемы, то на личном приеме после прибытия в США я порекомендую СТ головы, или MRI и консультацию невролога. Я также буду советовать проверить зрение и слух у всех детей, если в их медкарте упомянута недоношенность. Недоношенные детки действительно более вероятно имеют проблемы со зрением и слухом в любой точке мира. Я так делаю для всех детей усыновленные они или нет.
Миотония, дистония и дискенизия также любимые термины в русских медкартах. Эти термины используются чтобы описать изменения в мышечном тонусе. Большинство детей в детских домах имеют проблемы с мышечным тонусом из-за плохого питания, недостатка витмина Д и кальция, и отсутствия стимуляции. При нормальном питании и употреблениии витамина Д проблемы с тонусом исчезают в течении нескольких месяцев. В некоторых случаях физиотерапия может быть полезна. Устойчивая мышечная слабость может проявляться у детей, которые провели в детском доме долгое время и у детей с непонятными медицинскими проблемами.
Еще один обычный термин, который можно найти практически в любой медкарте это гипотрофия. В переводе это означает "недостаточный рост". Иногда она оценена (I, II, III). На самом деле это правильно использованный термин, чтобы описать маленький размер новорожденных в России и неспособность их к нормальному росту. Это обычные результаты плохого питания и пребывания в учереждении. Степень гипотрофии субективна и оценка ее отличается в разных детских домах. Недоношенность также описывается со степенью, но критерии для оценки степени недоношенности также не стандартизированы в разных детских домах.
Врожденный вывих бедраПо крайней мере 10 % историй болезни из России имеют этот диагноз, однако из примерно 800 детей, усыновленных в России, которых я осматривала в своем кабинете, только одна малышка действительно имелa этот вывих. Ей была сделана операция и с ней все впорядке. На самом деле врожденный вывих бедра встречается реже чем в 1% рождений и это состояние можно диагносцировать только ближе к 1-му году жизни ребенка. Неправильное развитие анатомии бедра может отразиться на росте ноги и на ходьбе. Его надо не пропустить, но совершенно очевидно, что диагноз ставится слишком часто в рoссийских медицинских картах. Не волнуйтесь: педиатр в США легко перепроверит и отбросит данный диагноз. Даже если врожденный вывих подтвердится и понадобиться операция, она обычно успешна.
Открытое овальное окноЭтот диагноз встречается часто в русских медицинских картах. У нас у всех открыто окно между предсердиями в раннем детстве. И не имеет никакого значения закрывается ли оно с возрастом или нет. Это никак не отражается на здоровье.
Кишечный дисбактериозМой "любимый диагноз". Предполагается, что это означает, что в кишечнике есть бактерии и они в дисбалансе. Дети с поносом и газиками часто получают этот диагноз. Делают посев стула и в нем находят бактерии. Это основание для диагноза. Вот только стул всегда имеет бактерии! Они необходимы для нормального функционирования кишечника. Только несколько видов бактерий считаются патогенными в кишечнике. Это Сальмонела, Campylobacter, Shigella, Yersinia, и кишечная палочка. Все остальное не требует лечения, но в России ребенок с таким диагнозом может получать антибиотики.
Лекарства и лечениеДети живущие в детских домах неизбежно получают многочисленные лекарства, которыми в США не пользуются. Их дают по разным причинам, но на самом деле они часто являются седативными (успокоительными) и противосудорожными (Phenobarbital (Luminal), carbamazipine (Tegretol), и phenytoin (Dilantin)). Если ребенок в фильме кажется сильно заторможенным и совершенно неэмоциональным, я часто говорю родителям, что возможно ребенок на успокаивающих. Не известно как распространена такая практика. Родители справедливо беспокоются о последствиях такого "лечения".
СифилисДиагноз "контакт с сифилисом" может быть найден в 20% медицинских карт детей, усыновленных из России. Я встретила одного ребенка с Украины, который болел сифилисом. При этом я могу насчитать десятки детей с антителами FTA-ABS, что говорит о том, что сифилис был вылечен или о том, что эти антитела передались через плаценту. Когда у матери сифилис, ее организм производит вещества, которые борются с инфекцией. Эти вещества называются антитела и ребенок может получить эти антитела через плаценту. Эти антитела - антитела матери, а не ребенка. Русская медицинская система отлично борется с сифилисом новорожденных. Они как и все мы не могут отличить болезнь ребенка, от передачи антител от матери и поэтому лечат всех детей. Дети, рожденные от матерей даже болевших сифилисом в прошлом, получают ежедневные иньекции пеницилина в течении 14-28 дней. Этого более чем достаточно. Необходимо, чтобы родители имели подтверждение, что ребенка лечили с пеницилинном.
Я не считаю сифилис диагнозом, вызывающим опасения в русских медицинских картах, но после усыновления лучше сдать анализы на сифилис (RPR и FTA-ABS), а также проверить зрение и слух ребенка.
Переливания кровиВот что действительно вызывает опасения, так это переливания крови и плазмы упомянутые в медицинской карте. Это может означать контакт с гепатитом Б, С и/или СПИДом. Я никогда не встречалась в своем кабинете с ребенком носителем СПИДа, но такие дети попадали в США из Камбоджии. За последние годы у меня было несколько детей из Китая с позитивным ELISA на СПИД, но все эти дети имели негативный PCR для этого заболеваниия. Следовательно, их матери болели, а они не болеют.
Насколько заслуживают доверия анализыСудя по тому, что я видела в своем кабинете, 2.6% детей усыновленных из России имеют гепатит. Они не болели когда их проверяли в России, но оказались больными, когда приехали в США. У гепатита, конечно, длительный инкубационный период, но и качество лабораторных тестов в России не очень хорошее. Представляете, в некоторых медкартах встречаются два теста на гепатит. Первый из них положительный, второй - отрицательный. Ну и какому верить? Затруднительно полагаться на такие результаты анализов. Все анализы крови следует повторить в США.
Гепатит БГепатит Б - инфекция, повреждающая печень. Если человек просто был в контакте с инфекцией, то это проходит без последствий. Если человек становится носителем вируса, печень воспаляется. Цирроз печени и возможно рак печени может проявится через десятки лет после болезни. Примерно 90% деток, которые переболели до года, будут болеть гепатитом хронически. Для детей заболевших между 1 годом и 10, это число 40%. Гепатит Б передается от матери ребенку во время родов, если мать больна. В США, если носительство матери не известно, после рождения ребенок получает гепатит Б иммуноглобулин и вакцину. Многие детские дома снижают риск заражения, вакцинируая детей, но это делается слишком поздно, чтобы предотвратить заражение от матери. Следовательно. в детcких домах есть дети носители гепатита.
Помните, что инкубационный период гепатита Б 6 месяцев и протестируйте ребенка снова через полгода после усыновления. Помните, что заражение может произойти бытовым путем только от крови человека, имеющего вирус, но не из-за использования тойже посуды или мест общего пользования. Я рекомендую вакцинацию для всех, живущих в доме с носителем гепатита Б.
Гепатит СОбычно инкубационный период от 2 недель до 3-х месяцев, но может быть полгода. Поскольку ребенок мог заразится прямо перед отбытием из детского дома, желательно повторить тест на гепатит С через 6 месяцев после усыновления. К счастью, гепатит С редок.
Оценка рискаПосле просмотра фильма я не указываю родителям усыновлять или не усыновлять ребенка. Я только даю свою оценку насколько высоки его медицинские риски. Низкий риск, если у ребенка очевидна 1 проблема со здоровьем, появляются опасения, если видны 2 проблемы. Очень большие опасения вызывает ребенок у которого заметно 3 и больше медицинских проблем. Если я указываю, что оспасения низкие, это не означает, что у ребенк здоров. У детей из детских домов часто потом обнаруживается масса проблем со здоровьем: задержка роста, анемия, глисты, контакт с туберкулезом, высокий уровень свинца, носительство гепатита Б, и т.п. Вы не найдете эту информацию в их медкартах, да и я не смогу предсказать заранее. Однако если Вам все же нужна моя консультация, мои координаты:
International Pediatric Health Services, PLLC
Dr. Jane Aronson
151 East 62nd Street, Suite 1A
New York, NY 10065
P: 212-207-6666
F: 212-207-6665
Отредактировано: mos_ka в 23 ноя 2008, 03:26