Лучший период в жизни женщины, когда она ждет ребенка, в половине случаев омрачается токсикозом, в 12-15% — угрозой выкидыша. От чего зависит благополучное течение беременности, какие ей угрожают осложнения, как их минимизировать и родить в срок здорового ребенка, рассказала МедНовостям главный врач московской городской больницы им. В.В. Виноградова, врач акушер-гинеколог, д.м.н. Ольга Шарапова.



Ольга Викторовна, от чего зависит благополучное течение беременности?

— Прежде всего, от здоровья самой женщины, наличия у нее соматических заболеваний, гинекологических и, не менее важно, психических. Только здоровая женщина может выходить и родить здорового ребенка. Нередко именно во время беременности у молодых женщин обнаруживаются какие-то врожденные аномалии развития, заболевания сердца или почек, сахарный диабет.

На второе месте можно поставить возраст женщины. Чем она моложе, тем меньше у нее заболеваний, и легче протекает беременность. Очень важен акушерский анамнез — количество предыдущих беременностей и родов, как они протекали и чем закончились. Мы всегда просчитываем в какую группу риска может попасть женщина. То есть, чем больше беременностей закончились абортами или выкидышами, тем выше риск для следующей беременности. Сегодня возможно предотвратить многие осложнения, но важно вовремя провести исследования и принять меры, направленные на сохранение здоровья беременной и беременности.

Здоровье современных женщин, вступивших в репродуктивный возраст, как-то изменилось по сравнению с их мамами и бабушками?

— Само количество заболеваний не изменилось, просто сегодня у нас появилась возможность хорошо обследовать пациентов. Медицина за последние 3-5 лет резко пошла вперед, появились новые, более совершенные методы диагностических исследований, позволяющие выявлять всю соматическую и генетическую патологию на доклиническом уровне.

Другое дело, что вырос возраст первородящих женщин. Если раньше первые роды приходились на возраст до 25 лет, то сейчас — на 25-30 лет. Сегодня женщины стремятся сначала получить хорошее образование, работу, какие-то материальные блага, и только после этого вступают в брак и рожают детей. На Западе это произошло раньше, а у нас диагноз «первородящие женщины старшего возраста после 30 лет» появился не так давно — 3-5 лет назад.

Более того, наблюдается тенденция к увеличению возраста беременной, так называемые «роды после 40». К плюсам более поздней беременности можно отнести то, что она наступает запланировано и осознанно. В этом возрасте женщина, как правило, ответственно готовится к зачатию и появлению ребенка. К минусам — риск хромосомных патологий у плода, особенно высокий у женщин после 40 лет. У таких пациенток чаще развиваются осложнения во время беременности и родов, среди них выше процент оперативного родоразрешения.

Каковы самые распространенные патологии беременности?

— Практически каждая вторая женщина во время беременности испытывает тошноту и рвоту. Это физиологические изменения, которые не являются осложнением как таковым. Но, когда появляются изменения в анализах мочи и крови, возникает декомпенсация в организме. Если у женщины неукротимая рвота, она не может принимать никакую пищу, тогда это осложнение – ранний токсикоз, который необходимо лечить в стационаре.

На втором месте среди осложнений беременности – угроза ее прерывания на ранних сроках, до 12 недель. По статистике, с этим сталкивается до 20% всех беременных женщин. На более поздних сроках на первое место выходит преэклампсия (состояние, при котором развивается гипертония, возникает поражение нервной системы, печени, почек) и эклампсия – максимальная степень тяжести преэклампсии. Это грозное заболевание, которое возникает только во время беременности и занимает первое место среди причин материнской смертности. Четвертое место среди всех осложнений беременности занимают преждевременные роды – они случаются примерно в 4,5% случаев.

Почему возникает угроза выкидыша? И насколько она реальна?

— Сама угроза прерывания беременности встречается в 15%. И если это не лечить, примерно в 5% происходят выкидыши. Поэтому, почувствовав неладное, женщина должна обратиться к специалисту. При этом, реальная угроза прерывания беременности определяются не только по клиническим симптомам, но и диагностическими методами. Врач смотрит, есть ли выделения, и какие именно, делает ультразвуковое исследование. Если при УЗИ выясняется, что длина шейки матки меньше трех сантиметров, то угроза прерывания беременности реальна, и женщину госпитализируют в стационар. Прежде всего, снимается спазм матки, для чего используются спазмолитические препараты.

Повышенный тонус матки может быть обусловлен какими-то генетическими заболеваниями, проблемами с шейкой матки или патологией плода. Но чаще встречается, так называемый, ложный тонус матки, когда диагноз «угроза выкидыша» женщина ставит себе сама, потому что у нее болит живот, например, из-за того, что у нее несколько дней не было стула. Или, допустим, она почувствовала рези при мочеиспускании – возможно, это цистит, который, конечно, надо лечить, чтобы не спровоцировать угрозу прерывания беременности.

А в каких случаях невозможно сохранить беременность?

— На ранних сроках основными причинами невынашивания являются дисгормональные нарушения различного характера.

На более поздних сроках – различные инфекционные заболевания, которые приводят к развитию различных аномалий развития плода, гипоксии (кислородной недостаточности), к нарушению функции плаценты. Поэтому все беременные обследуются на наличие инфекционных заболеваний: токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес и другие. Выясняется, какие это инфекции – хронические или острые. Лечатся во время беременности только острые процессы. Например, носителем вируса простого герпеса у нас является примерно 40% женского населения. Но если этот вирус активизировался, обязательно назначается лечение.

Аномалии развития мочеполовых органов, гинекологические заболевания, такие как миома матки, эндометриоз и другие могут быть причиной невынашивания беременности.В этих случаях назначается сохраняющая терапия в условиях стационара.

А как относиться к заявлениям некоторых гинекологов о том, что реальных средств сохранения беременности не существует и лечение угрозы выкидыша — просто профанация, пришедшая к нам с советских времен?

— Действительно, некоторые специалисты считают, что лечение угрозы прерывания беременности в ранних сроках не имеет смысла, так как происходит естественный отбор. Но, несмотря на это, каждая женщина имеет право на сохранение своей беременности и здорового ребенка. И все существующие в настоящее время клинические протоколы, рекомендации и приказы Минздрава РФ по ведению беременности, родов и послеродового периода направлены на оказание специализированной высокотехнологичной помощи женщине и ее ребенку.

Более того, если раньше считалось, что беременность и роды противопоказаны при заболеваниях сердца, почек, при онкологии, и врачи предлагали прервать беременность, то сейчас таких установок нет. Главное, чтобы женщина как можно раньше обратилась к врачу, прошла обследование, и начала корригирующее лечение, которое предотвратит в последующем возможные осложнения. Сегодня в нашем распоряжении достаточный арсенал медикаментов, которые можно применять на разных сроках беременности.

Действующий стандарт обследования беременных женщин значительно шире, чем еще десять лет тому назад. Но все-таки, насколько он достаточен или есть смысл проводить еще какие-то дополнительные обследования?

— Действующий стандарт позволяет просчитать основные риски, которые возможны во время беременности и родов. Но, конечно, есть еще определенные дополнительные исследования, которые назначают конкретным женщинам, по показаниям. Допустим, исследование крови на гемостаз, нарушение которого могут быть причиной повышенного давления, отеков, протеинурии (наличие белка в моче).

Если предыдущие беременности у женщины протекали с осложнениями, то ей назначаются дополнительные исследования, которые не входят в стандарт ведения беременности — кровь на генетические мутации. Существует, например, так называемая мутация Лейдена, из-за которой могут произойти преждевременные роды или развиться тяжелые формы эклампсии. В таком случае женщине во время беременности назначают препараты, которые улучшают реологию крови, кровоток в маточно-плацентарном комплексе для профилактики гипотрофии плода.

Но, повторюсь, какие-либо дополнительные исследования назначаются, если были осложнения в предыдущую беременность. Если же женщина впервые становится на учет, конечно, никто не будет назначать ей того, что не входит в стандарт ведения беременности. И самостоятельно заниматься этим также нет никакого смысла.

Другое дело, если у самой женщины есть какая-то патология. Например, у нас в родильном доме женщинам с сердечно-сосудистой патологией проводится эхокардиография. В отличие от ЭКГ сердца, это дает нам дает полную картину о возможном заболевании сердца, чтобы избежать рисков во время родов или операции кесарева сечения. Если у женщины сильные головные боли или была какая-то травма головы, то мы стараемся сделать МРТ или КТ головного мозга — чтобы понять, нет ли здесь опухолевого процесса или каких-то патологических сосудистых сплетений (так называемая, мальформация сосудов головного мозга), которые могут привести в родах к кровоизлиянию. Очень важно разобраться с этим до родов, потому что в потужном периоде при неправильном расположении сосудов возможны разные ситуации.

По стандарту несколько раз за время беременности проводится УЗИ. Но некоторые отказываются от этого исследования, считая его опасным для ребенка.

— Ультразвуковые обследования абсолютно безвредны на любых сроках беременности. Другое дело, что на ранних сроках мы стараемся как можно меньше трогать матку, потому что любое нажатие, давление датчиком может вызывать самопроизвольное сокращение мышц матки. По приказу Минздрава России, ультразвуковое исследование проводится трижды за время беременности, этого вполне достаточно. В случае осложнений, конечно, УЗИ назначается чаще.

Где лучше наблюдаться во время беременности?

— Наблюдаться надо у хороших профессионалов, потому что самое главное — это квалификация врача акушера-гинеколога. А работает он в частной или государственной клинике, значения не имеет.

Многие беременные женщины не прекращают работу вплоть до родов. Это опасно?

— Декретный отпуск ведь не просто так дается женщине – этот тот период времени, который нужно посвятить своему здоровью, отдохнуть. Особенно, если труд связан с физическими или психоэмоциональными нагрузками, лучше посидеть дома, полюбить себя, поухаживать за мужем. Но есть категория женщин-трудоголиков, которые считают, что это не для них, и никогда не будут сидеть дома. Я и сама с 9 до 10 утра читала лекцию студентам, а уже в половине двенадцатого пришла в родильный дом и родила.



Ольга Викторовна, последние годы мы все чаще вместо слово роддом слышим перинатальный центр. Куда лучше обращаться женщине, чтобы быть спокойной за малыша и собственное здоровье?

— Сегодня практически все родильные дома столицы работают как перинатальные центры, просто у них осталось привычное всем традиционное название. А раньше действительно было разделение на физиологические родильные дома, где рожали женщины, у которых практически не было патологии, и перинатальные центры — учреждения более высокого уровня с реанимационными отделениями. Современные стандарты обязывают оснащать реанимационным оборудованием каждое акушерское учреждение, иначе оно просто не получит лицензию. Практически во всех родильных домах есть не только реанимационная служба (женская и детская), но и палаты интенсивной терапии для выхаживания недоношенных детей.

И, кстати, практически все роды проходят сейчас с обезболиванием.

Прежде бытовало мнение, что из-за обезболивания женщина не может полноценно участвовать в родах, и это опасно для ребенка.

— Ну она же не сама себя обезболивает, это делает специалист. Врач в обязательном порядке рисует партограмму (графическое изображение течения нормальных родов), по которой прогнозируется примерное время родов. И, четко понимая, когда женщина должна родить, определяет дозы и время обезболивания — чтобы во втором, потужном периоде родов она уже могла стать на ноги и адекватно слушать акушерку.

Каждая манипуляция, которая проводится роженице в родах, согласовывается с ней. Вместе с женщиной анестезиолог выбирает и метод обезболивания — внутривенный или эпидуральная анестезия.

Некоторым хорошо помогает теплая ванна, и тогда для обезболивания родов требуется меньше лекарственных препаратов. И если женщина хочет, то может в первом периоде родов полежать в воде, в нашем роддоме в боксах есть ванны.

А если она хочет родить в воде? Многие называют это естественными родами.

— Ни в коем случае! У нас в ванне женщины не рожают, это только элемент обезболивания, чтобы чувствовать себя более комфортно. Хотя были такие «специалисты», которые практиковали роды в воде, после чего было очень много осложнений, в том числе, погибали дети.

Под «естественными родами» понимается совсем другое — это роды через естественные родовые пути, когда женщина принимает самую оптимальную для нее позицию. Например, вертикальную. Еще лет 20 назад позиция женщины в родах даже не обсуждалась — только лежа на кровати. Но со временем стало ясно, что и для ребенка, и для женщины лучше, когда во втором периоде родов она принимает естественную для себя позу. Кому-то комфортней лежать на спине, а кому-то — на боку, стоя на коленях или сидя на корточках. Главное, чтобы женщине было легче и удобней, и у нее было больше сил тужиться. В вертикальной позиции потужной период продолжается дольше, чем в положении лежа, но это и неплохо: головка ребенка рождается плавно и медленно, меньше вероятность травм.

Для таких родов нужны какие-то специальные условия или просто желание?

— Просто желание. Сейчас во всех родильных домах есть индивидуальные боксы, кровати-трансформеры. На этой кровати женщина находится и в первом, и во втором периодах родов. Просто поднимается изголовье, опускается нижняя часть, и создается кресло, позволяющее принять роды у женщины в той позиции, в которой ей комфортней.

А если ей комфортней рожать дома, и она может это оплатить? Можно организовать такой «роддом на дому»?

— Я категорически против домашних родов. При любых родах не исключены осложнения, поэтому рожать надо в условиях стационара, где может быть оказана мгновенная специализированная помощь. Сегодня в родильных домах нет акушерской агрессии. У нас достаточное количество акушерских коек, есть оборудование, возможность присутствия на родах близких родственников. А оставаясь дома, женщина фактически, подписывает приговор себе и своему еще не родившемуся ребенку.

К сожалению, к нам достаточно часто, до двух раз в месяц по скорой помощи привозят тяжеленных женщин, которых мы еле-еле спасаем. Это женщины, которые решаются рожать дома, но не могут разродиться сутки-двое, пока им не вызывают скорую. И мы бегом бежим, делаем кесарево сечение, спасаем ее и ребенка. Но был у нас и такой случай, когда женщину привезли уже с погибшим плодом: она рожала дома несколько суток, и кто ей помогал, непонятно. Другая такая женщина поступила к нам с кровотечением, с гемоглобином 45, и спасти ее стоило огромного труда.

Это то, что касается безответственности самих женщин, и таких все-таки не очень много. Но почему-то из года в год становится все меньше беременностей и родов, которые называются физиологическими.

— Природой заложено, что женщина должна родить сама через естественные родовые пути, но получается это не у всех. По нашему родильному дому процент оперативного родоразрешения примерно 25%. То есть, каждая четвертая женщина рожает путем операции кесарева сечения. Из них 40% — по причине рубца на матке после предыдущей подобной операции. Причем, многое зависит от того, какой именно этот рубец. Бывает, что у женщины нет противопоказаний рожать через естественные родовые пути, мы ее убеждаем, что у нее все хорошо, но она все равно боится. В таком случае мы принимаем мнение женщины и проводим ей плановую операцию. Бывает и наоборот, есть женщины, которые во что бы то ни стало хотят родить сами, и мы тоже стараемся идти им навстречу, но только до того момента, пока это не угрожает самой роженице и ребенку.

На втором месте причин оперативной активности стоит слабость родовой деятельности. В таких случаях назначают стимулирующие препараты, которые усиливают родовую деятельность. Но если у женщины анатомически узкий таз, а масса ребенка около 4 кг или больше, мы никогда не проводим родостимуляцию. Третья причина: патология со стороны плода — острая гипоксия.

Кроме того, высок процент оперативного родоразрешения у женщин после сорока лет. Это связано, прежде всего с тем, что у них уже много соматической патологии, часто повышается давление во время беременности и в родах. При этом ребенок может испытывать гипоксию (кислородное голодание), нарушается кровоток в сосудах головного мозга, и при прохождении по родовому каналу возможны кровоизлияния. Гипоксия может возникать и по другим причинам, но, в любом случае, это очень плохой прогностический признак, и, если на кардиотограмме (мониторинг сердцебиения плода) видно изменение сердцебиения, это показание для операции.

Какие еще патологии со стороны плода мешают естественным родам?

— При преждевременных родах, когда вес ребенка меньше двух килограмм, все-таки самое бережное родоразрешение — это операция кесарева сечения. Поэтому если мы видим, что у женщины шейка раскрыта, и она вступает в роды, то спешим в операционную. Недоношенный ребенок еще незрелый, а структуры его головного мозга тем более. И очень важно, чтобы во время продвижения по родовому каналу не травмировалась его головка, и как следствие не развилась неврологическая патология. Однако, если предполагаемая масса ребенка от двух килограмм, у его мамы это не первые роды, и видно, что она родит быстро и без проблем, то мы выбираем естественные роды.

Может стать поводом для операции и переношенная беременность. Для каждой женщины срок беременности свой — от 38 до 42 недель. Но если срок больше 41 недели, и при этом родовые пути еще не готовы к родам, а появившиеся у женщины боли внизу живота не продуктивны, то мы всегда принимаем решение в пользу ребенка. Объясняем женщине, что ее ребенок должен родиться не только живым, но и здоровым.

Ирина Резник
http://medportal.ru/mednovosti/news/2017/0...0moresharapova/