М.В.Головач врач-невролог член организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП»
Факторы риска развития ДЦП и других повреждений ЦНС у недоношенных детей Опубликовано 18.04.2009
Согласно рекомендациям ВОЗ недоношенным считается ребёнок, рождённый на сроке до 37 недель беременности и имеющий признаки недоношенности. Прежде всего, степень недоношенности определяют по весу. Ребёнок, рождённый преждевременно на сроках беременности от 22 до 27 недель, имеет массу до 1000 г – экстремально низкая масса тела (ЭНМТ), от 28 до 32 недели - масса до 1500 г – очень низкая масса тела (ОНМТ), от 33 до 37 недель – до 2000 г – низкая масса тела (НМТ).
В последнее время часто можно услышать, что много, мол, рождается сейчас недоношенных детей и что недоношенность ребенка является чуть ли не причиной развития у него ДЦП. Это расхожее мнение хочется назвать одним из современных мифов отечественного акушерства.
Прежде всего, напомним: причиной ДЦП является острая гипоксия плода во время родов, приводящая к гипоксически-ишемическим поражениям и (или) кровоизлияниям в головном мозге ребёнка. О некоторой связи ДЦП и недоношенности можно говорить только в том плане, что срыв саморегуляции мозгового кровообращения у недоношенных в условиях острой гипоксии и при родовой травме во время стимулированных родов происходит гораздо чаще и быстрее.
А вот и официальные данные («Неонатология. Национальное руководство», Гэотар-Медиа, 2007 г.): «В нашей стране в 2005г. родились живыми 1415799 новорожденных, недоношенных из них – 76662 (5,4%). Из доношенных больными оказались 575943 ребёнка (40,7%), из них около 80% - это дети с нарушениями развития ЦНС (ДЦП и др.)» «Число преждевременных родов и число детей рождённых недоношенными, за последние 30 лет заметно не меняется, в развитых странах 4-8%, в России в 2005 г. - 5,4% (в Москве – 5,7%).»
Какие могут быть еще разговоры о росте числа недоношенных детей?!
Еще один современный миф гласит: «врачи сейчас стали очень много выхаживать недоношенных детей, которые вместо того чтобы умереть, выживают и становятся инвалидами с детства - в основном ДЦП.»
Снова обратимся к статистике за 2005 г.
• При массе недоношенного ребёнка до 1000 г в России 80% детей умирают в раннем неонатальном периоде, т.е. в первую(!) неделю жизни после рождения.
• При массе до 1500 г в развитых странах выхаживают до 93% , у нас около 25% детей. При массе 1500-1900 г в развитых странах выхаживают до 96%, у нас - 40-45%. При массе 2000-2500 г в развитых странах - 98%, у нас - 60-70% (данные озвучены на Конгрессе неонатологов РФ, 2007г).
Как видим, это «у них» стали больше выхаживать, а не у нас. Однако в развитых странах нет никакого роста заболеваемости ДЦП, она остается на порядок ниже(!) чем в России (да и большинстве стран СНГ). А связано это, в частности, с тем, что в развитых странах уважают и принимают как руководство к действию рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Ведь еще в 1994 г. ВОЗ предложила работу реанимационных отделений для новорожденных оценивать не только по смертности в раннем неонатальном периоде, но и по показателю здоровья ребёнка к 1 году жизни – прежде всего по ДЦП и нарушениям развития ЦНС. В США и Европе детская инвалидность по выхоженным недоношенным детям составляет от 20 до 30%, причем в основном это за счет выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ. Причем в Европе (прежде всего в Англии) эти цифры за последние 10 лет неуклонно снижаются. В нашей стране соответствующий показатель заболеваемости – 98,6% или 75106 больных детей из 76662, родившихся недоношенными.
Таким образом, в странах Европы намного ниже как показатели смертности недоношенных, так и в 2-3 раза ниже показатель заболеваемости к 1 году жизни у выживших недоношенных детей.
Большинство проблем недоношенных детей связаны с физиологической незрелостью их организма. Чем меньше масса новорожденного и ниже срок гестации (беременности), тем меньше шансов у медиков выходить такого ребёнка. Как можно повысить показатель здоровья у недоношенных детей в нашей стране? Другими словами - как снизить у недоношенных вероятность нарушения развития ЦНС: ДЦП и другую неврологическую патологию?
Можно выделить три основных группы задач для решения этого вопроса.
Первая группа задач связана с «предотвращением» преждевременных родов.
«В большинстве случаев причины преждевременных родов или преждевременного разрыва плодной оболочки - остаются неизвестными» (Из «Руководства по медицине» Р.Беркоу).
Женщины, относящиеся к группе риска по преждевременным родам:
• возраст менее 18 и более 38 лет,
• низкая масса тела роженицы,
• эндокринные нарушения,
• не леченная мочевая инфекция,
• отягощённый акушерский анамнез (аборты, предыдущие преждевременные роды, ЭКО), хроническая плацентарная недостаточность,
• нежелательная беременность, курение, алкоголизм, наркомания у матери,
• тяжёлый труд – физически и эмоционально нагрузочный,
• стрессовые ситуации, особенно частые.
В 40% случаев преждевременных родов отмечается выраженное присутствие неблагоприятных социальных факторов, действующих на беременных. В Австралии, где жители страны заинтересованы в росте населения, создана служба психической и социальной поддержки для беременных (в т.ч. помощь соцработника по хозяйству).
Таким образом, первая группа задач по профилактике преждевременных родов связана с отношением женщины и её близких к беременности (в т.ч. планирование беременности, сознательное родительство), с организацией работы женских консультаций, зависит от государственной материальной, социальной и психологической помощи и поддержки беременных, выделения средств учёным и лабораториям, занятым изучением факторов, могущих вызывать или предупреждать преждевременные роды.
Вторая группа задач, по которому можно повысить показатель здоровья недоношенных - это принимать преждевременные роды без вреда для здоровья недоношенного ребёнка.
Решение этих групп задач считаем основной для предупреждения заболеваемости ЦНС недоношенных детей и потом вернёмся к их рассмотрению.
Третья группа задач – это как выходить недоношенного новорожденного, в связи с физиологической незрелостью его организма для жизни в обычных условиях.
Решение задач третей группы упирается прежде всего в технологическую оснащённость реанимационных отделений для новорожденных, профессионализм и подготовленность медицинского персонала и его достаточное количество. Например, в США для выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела (до 1500г) расходуется в среднем 150 тыс. долларов, на каждого такого новорождённого, минимум одна медсестра на каждого недоношенного ребёнка. Активно, по согласию, обучается и привлекается в процесс выхаживания мать недоношенного ребёнка.
В России за последние 8 лет финансирование из госбюджета этих отделений увеличилось в 8 раз, но цифры результатов выхаживания в разы хуже, чем в развитых странах. Считаем, что это связано в первую очередь с нерешенностью второй задачи – правильной организации родовспоможения в нашей стране. Процесс родов – первое важнейшее испытание для организма недоношенного. Именно поэтому акушеру важно правильно выбрать тактику ведения преждевременных родов. Способ родовспоможения должен быть максимально щадящим для недоношенного ребенка. Ни в коем случае не рекомендуется стимуляция родовой деятельности.
Напомним основные механизмы губительного воздействия на плод препаратов, применяемых для родостимуляции:
• Окситоцин, простагландины и антипрогестогены вызывают нарушение маточно-плацентарного кровообращения и снижают поступление крови к плоду. В первую очередь от воздействия этих препаратов нарушается питание и снабжение кислородом головного мозга плода, нарушается механизм регуляции мозгового кровообращения, и в результате происходят гипоксически-ишемические поражения головного мозга рождающегося ребёнка (см. «Опасные роды», журнал №1). У недоношенных в условиях острой гипоксии часто происходят кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга.
• Срыв саморегуляции мозгового кровообращения у недоношенных может вызвать и введение токолитических препаратов, рекомендуемых для снятия и торможения начавшейся родовой деятельности (обычно применяются для того, чтобы успеть провести гормональную профилактику респираторного дистресс-синдрома у недоношенного новорожденного). Токолитики (партусистен и др.) – лекарства из группы адреномиметиков - повышают артериальное давление и частоту сердцебиения у матери и у плода. Но если АД и пульс у матери можно контролировать и быстро нормализовать, то у ребёнка это делать невозможно. В результате – нарушение регуляции мозгового кровообращения и ишемически-гипоксические поражения головного мозга и (или) кровоизлияния.
• Кроме того, доказано, что окситоцин и другие лекарства, вводимые во время родов, вызывают усиление токсического действия желтухи новорожденного на головной мозг недоношенного ребёнка (даже при цифрах свободного билирубина, не превышающих верхнего критического порога).
Именно поэтому в большинстве развитых стран отдается предпочтение оперативному родоразрешению недоношенных (КС). Отсюда и несравнимо более высокие показатели выхаживаемости и здоровья недоношенных в США и Европе по сравнению с нашей страной.
А что же у нас в стране?
В приложении № 2 к Приказу Минздрава РФ от 4.10.1992 г № 318/190 «О переходе на рекомедованные ВОЗ критерии живорождения и мёртворождения» рекомендованы родовозбуждение и родостимуляция при преждевременных родах. (См. «ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более», «ведение преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод», «слабость родовой деятельности при преждевременных родах» и другое.)
Согласно Приказу МЗ РФ кесарево сечение до 34 недельного срока беременности проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции при тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода, у женщин с отягощённым акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание), и при наличии реанимационной неонатальной службы.
Таким образом, при преждевременном излитии плодных вод и преждевременных родах наши акушеры официально могут выбрать тактику активного медикаментозного вмешательства в родовой процесс. Для недоношенных детей это резко увеличивает риск поражения головного мозга в родах (ишемические, кровоизлияния), что после рождения ещё больше затруднит выхаживание недоношенного, и тем более шанс остаться без нарушений развития нервной системы к году и далее по жизни.
Мы уверены, что цифры поражения ЦНС – 20-30% у недоношенных в развитых странах и 98,4% у недоношенных детей в нашей стране связаны со сложившейся практикой родовспоможения в наших роддомах. Причем надо учесть, что в развитых странах успешно принимают роды и выхаживают недоношенных детей даже с экстремально низкой и очень низкой массой тела, т.е. детей, особо угрожаемых по нарушению ЦНС. У нас же получают родовую травму и повреждение ЦНС недоношенные с небольшим дефицитом массы, на сроках беременности 34-37 недель, а успехи по выхаживанию здоровыми недоношенных с низкой массой при рождении, далеко отстают от развитых стран.
Таким образом, количество больных ДЦП и другими нарушениями ЦНС среди недоношенных за последние 30 лет в нашей стране остаётся стабильно высоким. Успехи отечественных неонатологов в выхаживании недоношенных детей, тем более в сохранении им здоровья, резко ограничиваются высоким риском повреждения ЦНС ребенка в преждевременных родах, проведенных акушером с использованием средств для стимуляции.
Кесарево сечение, проведенное под наиболее безопасными методиками общей анестезии, даёт недоношенному ребёнку значительно больше шансов не получить повреждение головного мозга в родах. (О выборе наркоза и об опасности эпидуральной и спинальной анестезии для плода при проведении КС нужно будет говорить отдельно.)
Об этом акушеры обязаны предупредить женщину и дать возможность матери выбрать способ родоразрешения, наиболее безопасный для здоровья ребёнка. Для того, чтобы улучшить наконец состояние здоровья детей в нашей стране, следует собрать вместе акушеров, неонатологов, анестезиологов и детских неврологов. Совместно им необходимо срочно пересмотреть показания к применению родостимулирующих средств в акушерской практике с точки зрения безопасности для рождающегося и доношенного, и недоношенного ребёнка. Необходимо отменить устаревшие приказы и принять новые безопасные стандарты акушерской помощи в родах. Необходимо разработать рекомендации по безопасной анестезии при оперативном родоразрешении.
Если решения будут правильные, то результат почувствует каждая семья, чьи дети будут рождаться в наших роддомах. Здоровые с самого рождения дети – основа, радующая и укрепляющая любую семью, а значит и наше государство в целом.
Опубликовано в 2009г. в журнале №1 "Жизнь с ДЦП.Проблемы и решения" и на сайте
http://naturalbirth.ru
Зона риска в родах для ЦНС недоношенных детей, Вмешательства опасные ЦНС недоношенных 
12 фев 2012, 23:40
