Каскадный · [ Стандарт ] · Линейный+ Что делать, если беременность не получается?, Часть 2

[Неотложка]

Внимание! Может кто-то делал какое-то исследование, которое тут не изложено? Пишите, будем добавлять!

Для начала, отступив от темы, я выложу табличку про гормоны, как наиболее важную. За идею таблички спасибо Нюшастик :

Гормон	Когда сдавать	Диагностическая ценность	За что отвечает, эффекты	Где вырабатывается
Эстроген (эстрадиол)	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция* (на 13-15 день МЦ, лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ-мониторинга) Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ, как дополнительное исследование)	При недостатке эстрогенов невозможен рост эндометрия (толщина должна быть не менее 8 мм), из-за меньшей толщины эндометрия невозможна имплантация эмбриона. При избытке эстрадиола возможен слишком интенсивный рост эндометрия, что приводит к его гиперплазии и повышенному риску опухолевых заболеваний.	Стимулирует становление вторичных женских половых признаков на этапе полового созревания; рост и пролиферация эндометрия в репродуктивном периоде; увеличение сократительной деятельности матки и труб; увеличение растяжимости цервикальной слизи; кристаллизация слюны и цервикальной жидкости в "лист папоротника"; развитие протоков молочных желез; снижает температуру тела.	яичники (растущий фолликул)
Прогестерон	Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ) Лютеиновая фаза* (на 20-22 день МЦ)	При недостатке прогестерона невозможна секреторная трансформация эндометрия, не накапливаются питательные вещества для эмбриона, из-за чего невозможна его имплантация. Повышен риск выкидыша на раннем сроке.	Секреторная трансформация эндометрия (наполнение желез эндометрия секретом); снижение мышечной активности матки и труб; загустевание цервикальной слизи; развитие протоков молочной железа; повышает температуру тела; поддерживает беременность, не дает отторгнуться эндометрию	яичники (желтое тело)
Тестостерон	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция (на 13-15 день МЦ, как дополнительное исследование) Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ, как дополнительное исследование) Возможна сдача в любой день цикла	При избытке тестостерона подавляется выработка ФСГ и ЛГ, из-за чего не наступает овуляция.	Вторичные половые признаки - оволосенение лобка, подмышечных областей, ног.	яичники и надпочечники
ФСГ (фолликулстимулирующий гормон)	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция (на 13-15 день МЦ, как дополнительное исследование) Лютеиновая фаза* (на 20-22 день МЦ)	При недостатке ФСГ не может вырасти фолликул, нет овуляции. Вторичным является снижение эстрогенов и маленькая толщина эндометрия.	Рост, развитие фолликула, частично желтого тела.	гипофиз
ЛГ (лютеинизирующий гормон	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция* (на 13-15 день МЦ, лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ-мониторинга) Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ, как дополнительное исследование)	При недостатке ЛГ плохо растет как фолликул, так и желтое тело. Возможна ановуляция с преждевременной лютеинизацией фолликула (он становится желтым телом еще до овуляции).	Рост, развитие желтого тела на месте лопнувшего фооликула, частично рост фолликула до его разрыва.	гипофиз
Пролактин	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция (на 13-15 день МЦ, как дополнительное исследование) Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ, как дополнительное исследование) Возможна сдача в любой день цикла.	Повышенный уровень пролактина тормозит выработку ФСГ и ЛГ, что приводит к отсутствию овуляции - ановуляции.	Трансформация молочных желез, выделение молока и молозива.	гипофиз
17-ОП (оксипрогестерон)	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ). Возможна сдача в любой день цикла	Гормон является предшественником для тестостерона, этрадиола и кортизола. Повышение уровня может свидетельствовать о врожденной гиперплазии надпочечников, об их опухоли. Понижение уровня может свидетельствовать о болезни Аддисона. В целом повышение 17-ОП приводит к повышению тестостерона и подавлению овуляции.	Множество функций, объединяет функции тестостерона, эстрадиола, кортизола.	надпочечники и яичники
17-кетостероиды	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ). Возможна сдача в любой день цикла.	Лучше сдавать вместо 17-КС ДГЭА. Основной фракцией 17-кетостероидов является ДГЭА (см. ДГЭА). Данные гормоны косвенно отражают выраженность и источник (надпочечники, а не яичники) андрогении. Если уровень повышен, может быть ановуляция.	Множество функций, объединяет функции тестостерона, эстрадиола, кортизола. Определяется в суточной моче.	надпочечники
ДГЭА(дегидроэпиандростерон)	Фолликулярная фаза* (на 3-8 день МЦ) Овуляция (на 13-15 день МЦ, как дополнительное исследование) Заменяет исследование на 17-кетостероиды! Возможна сдача в любой день цикла.	Секретируется корой надпочечников и является предшественником биосинтеза тестостерона и эстрогенов. Данный гормон косвенно отражает выраженность и источник(надпочечники, а не яичники) андрогении. Если уровень повышен, может быть ановуляция.	Множество функций, объединяет функции тестостерона, эстрадиола, кортизола.	надпочечники
ТТГ (тиреотропный гормон)	Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ, как дополнительное исследование)	При повышении тиреотропного гормона усиливается выработка пролактина, тормозится выработка ФСГ и ЛГ, что приводит к отсутствию овуляции .	Воздействуя на щитовидную железу, заставляет ее синтезировать Т3 и Т4.	гипофиз
свободный T3	Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ, как дополнительное исследование)	Как увеличение уровня гормонов щитовидной железы, так и его снижение приводит к бесплодию у женщин и мужчин.	Влияние на обмен белков, жиров, углеводов.	щитовидная железа
свободный T4	Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ, как дополнительное исследование)	Как увеличение уровня гормонов щитовидной железы, так и его снижение приводит к бесплодию у женщин и мужчин.	Влияние на обмен белков, жиров, углеводов.	щитовидная железа

Звездочкой* и красным цветом отмечается фаза исследования, обязательная для данного гормона.
Зеленым отмечены гормоны, могущие косвенно влиятьна регуляцию менструального цикла.
Время сдачи гормонов рассчитано на цикл, длиной в 28 дней. Если цикл иной длины, вносятся коррективы.

Продолжим далее

Во-первых, для того, чтобы начать предпринимать какие-то действия, должно пройти время. Для молодой пары, активно живущей половой жизнью, это время составляет 6 месяцев активных (не реже3-4 раз в неделю) сексуальных отношений без предохранения. Если половая жизнь менее активная, то должно пройти около года. В любом случае, в медицине принято ставить диагноз «бесплодие» только после года безуспешных попыток.

• Ежемесячная плодовитость в норме составляет 30%.
• Ежемесячная частота беременности у пар с необъяснимым бесплодием (НБ) составляет 1,5-3%.
• В течение 3 лет 60% пар с диагнозом НБ, существующим менее 3 лет, достигнут беременности без лечения.
• При диагнозе НБ, существующем более 3 лет, вероятность беременности снижается на 24% каждый последующий год.
• Окончательный диагноз НБ требует применения технологий ЭКО.

Желательно все же начинать обращаться к докторам уже после 6 месяцев попыток, так как это позволяет в первую очередь сэкономить время и быстрее приблизиться к рождению желанного ребенка.

Итак, через что придется пройти? Какие обследования нужно будет сделать под бдительным присмотром лечащего врача?

Первый комплекс включает в себя частично то, что нужно сделать еще до начала планирования /даже если все это было сделано, результаты уже устарели и придется повторять/:

1) Общий осмотр гинеколога , осмотр шейки в зеркалах, двуручное исследование. Анамнез (чем когда болели, какой цикл, когда были последние месячные и т.д.).
2) Сдача анализов на скрытые инфекции (TORCH-комплекс), а именно посев на уреаплазму, микоплазму; антитела к хламидиям, вирусу герпеса, вирусу папиломы человека, цитомегаловирусу.
3) Мазок из влагалища на гонококк и флору.
4) PAP тест или тест по Папа-Николау на онкоцитологию шейки матки (не обязателен, к бесплодию отношения не имеет, но полезно для профилактики рака шейки матки).
5) УЗИ малого таза трансвагинальным датчиком трижды
-сразу после месячных
-периовуляторный период (предполагаемой овуляции)
-пик второй фазы (если цикл 28 дней, то на 20-23 день).
6) Гормоны /этрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, 17-ОП, тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА), 17-кетостероиды, пролактин/ дважды или трижды. У каждой лаборатории свои нормы - они зависят от методик определения гормонов .
-в начале цикла 5-6 день
-в середине цикла
-в конце цикла 21-25 день
/если есть отклонения, подозревается эндокринное бесплодие/
Вкратце о том, когда какие гормоны сдавать (выше расположена целая таблица!) /за основу берется цикл 28 дней, если длина иная, вносятся коррективы/.


1)Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ)
-обязательно: Пролактин; ФСГ/ЛГ, Пг, Э, Тс, ДГЭА, 17-ОП, 17-кетостероиды
-дополнительно: ТТТ, общие Тз и Т4, свободные Тз и Т4

2)Овуляция  (на 13-15 день МЦ,  лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ-мониторинга)
-обязательно: ЛГ, Э
-дополнительно: ФСГ, Пролактин, Тс, ДГЭА

3)Лютеиновая фаза  (на 20-22 день МЦ)
-обязательно: ФСГ, Пг
-дополнительно: ЛГ, Пролактин, Тс, Э


Дополнительные методы оценки гормонального фона.


Иногда определения базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов бывает недостаточно, так как даже нормальный уровень того или иного гормона не всегда обеспечивает нужные для зачатия процессы. Тогда на помощь приходят другие тесты функциональной диагностики:
1) Биопсия эндометрия - наиболее точный способ (в различных вариантах - аспирационный кюретаж, аспирационная биопсия, цуг /соскоб/). Биопсия у нерожаших женщин должна проводиться только по строгим показаниям из-за своей инвазивности. /В основном оценивается степень секреторной трансформации эндометрия под воздействием прогестерона./
2) Оценка кариопикнотического индекса (КПИ) /устарел, используется редко, по нему оценивается эстрогенная насыщенность организма/.
3) Исследование растяжимости цервикальной слизи, оценка расширения наружного зева шейки матки /"симптом зрачка"/, оценка кристализации слюны или шеечной слизи /"симптом папоротника"/.  Степень растяжения слизи самостоятельно может оценивать пациентка. Так же сейчас имеются в продаже мини-микроскопы, с помощью которых оценивают "лист папоротника".
4) Оценка базальной температуры (БТ) . /Думаю, тут пояснять не следует - все планирующие знакомы с правилами  ./


7) Осмотр андролога или уролога, сдача спермы для анализа спермограммы /для мужа, при плохой сперме ставится диагноз мужского бесплодия, дальнейшее обследование и лечение проводит уролог-андролог/.
Немного подробнее о нормах для спермограммы, критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).


Число сперматозоидов  -  20 млн/мл и более  /если меньше - олигоспермия/
Активно-подвижных  - 25% и более  /если меньше - астенозооспермия/
Морфология  - 50% нормальных спермиев и более  /если меньше - тератозооспермия/
Агглютинация  - не должно быть
Объем эякулята  - 2 мл и более
Кислотность  -  от 7,2 до 7,8 pH
Лейкоциты  - менее 1 млн/мл  /если больше - пиоспермия/

Если в сперме нет спермиев - азооспермия.
Если нет эякулята вообще - аспермия.

Далее в обследовании имеются различия в зависимости от результатов первого комплекса исследований:
I. Если цикл регулярный, гормоны в норме, все анализы первого комплекса нормальные, то делается:

1) Посткоитальный тест (после полового акта через несколько часов берется шеечная слизь, и если там спермии живы, двигаются, то тест считается положительным; если спермии мертвы – тест отрицательный /на основании ставится диагноз иммунологического бесплодия/)
2) При положительном посткоитальном тесте делается гистеросальпингография (производится на 6-7 день цикла, в матку нагнетается рентгеноконтрастное вещество, делается снимок, на котором видно, прошло ли вещество через трубы в брюшную полость, или нет) /если обе трубы непроходимы, ставится диагноз трубно-перитонеального бесплодия/.
3) Если трубы проходимы и посткоитальный тест положителен, то делают лапароскопию, подозревая невоспалительные заболевания типа эндометриоза.

II. Если цикл НЕрегулярный, и(или) ЕСТЬ какие-либо отклонения в гормонах.

1) При нормальном уровне пролактина дополнительно назначают исследования на тиреотропный гормон (ТТГ), который может подавлять овуляцию и нарушать цикл /при повышенном уровне ТТГ ставят диагноз гипертиреоз и лечат его, следом нормализуется овуляция/
2) Если уровень пролактина повышен, делают рентгенографию черепа или компьютерную томографию в поисках опухоли гипофиза. /Если паталогии на рентгене нет, то ставят диагноз функциональной гиперпролактинемии, лечат парлоделом/.

III. Если цикл НЕрегулярный и ЕСТЬ лабораторные и КЛИНИЧЕСКИЕ проявления гормонопатии (ожирение, оволосенение по мужскому типу и т.д.)

1) Если повышен уровень тестостерона, 17-ОП или дегидроэпиандростерона, делают пробу с дексаметазоном, если при приеме дексаметазона уровень этих гормонов снижается на 75%, значит источник повышения андрогенов – надпочечник /диагноз – надпочечниковая гиперандрогения, лечат дексаметазоном/. Если снижение происходит только на 25%, то ставят диагноз - болезнь поликистозных яичников /лечат резекцией яичника или стимуляцией овуляции/.
2) Если при приеме дексаметазона нет уменьшения андрогенов, делают компьютерную томографию в поисках опухоли надпочечников.

Если ни одно из проведенных исследований не подтвердило отклонений, то проводится углубленная диагностика по направлениям:

А. По иммунологическим факторам (исключение иммунологического бесплодия)

1) Определение антиспермальных антител имуноферментным методом в крови обоих супругов /у мужчин также в самой сперме/.
2) MAR-тест . Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами (прямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики иммунологического бесплодия. Тест обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.
3) Могут также быть сделаны тесты: а)Immunobead-тест , является аналогом MAR-теста и б)тест латекс-агглютинации - по сути определяют то же самое, что предыдущие.
4) Тесты на диагностику антифосфолипидного синдрома (АФС)
---Исследование венозной крови на волчаночный антикоагулянт (ВА)
---Исследование крови на антифосфолипидные антитела /АФС лечится комплексно, вобэнзим, затем препараты, разжижающие кровь - фраксипарин и т.д. плюс дексаметазон/

Б. По генетическим факторам (исключение генетического бесплодия)

1) Для женщины:
---Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций .
---В случае остановки развития эмбриона (замершая беременность) – цитогенетическое исследование плода.
2) Для мужчины:
---Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций .
---Исследование микроделеций AZF локуса в Y хромосоме.Позволяет выявить одну из самых распространенных генетических причин мужского бесплодия.
---Исследование наиболее частых мутаций в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Более чем у 50% мужчин с врожденным отсутствием семявыводящих протоков обнаруживаются мутации в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Выявление подобных генетических нарушений у мужчины позволит провести адекватную программу по решению проблемы бесплодия и скорректировать врачу комплекс мер по ведению беременности для предотвращения рождения ребенка, больного кистозным фиброзом (муковисцидозом).

Выше перечислены только основные исследования, есть еще много других, их я добавлю позже, если позволите , буду потихоньку пополнять эту страничку. Надеюсь, поможет кому-нибудь…

Похоже, моя фантазия иссякла

Присоединённые изображения

[raYan4ik]

лапара не вредная ничем,это самый эффективный способ забеременеть,но сначала нужно попробовать стимуляцию.

[asi1988]

Девчонки,подскажите пожалуйста...а перед стимуляцией обязательно ГСГ делать?Если не было венерич заболеваний,абортов,беременностей.Просто знаю,что это вредно и информативность низкая(30%всего)...Врач,который будет стимулировать,приедет только 27 фев.,а 5 день цикла,в который надо делать ГСГ-это23число,вот теперь думаю...боюсь,если не сделаю,а врач без ГСГ откажется стимулировать....потеряю опять почти 2 месяца(цикл блин 40 дней)....Вообще,знаете,перекопала инет..сделала выводы...эффективность стимуляции очень низка..по-сравнению с лапарой

[Kokoska]

asi1988, Вы несете риски, вам и решать относительно необходимости ГСГ. Нельзя сравнивать стимуляцию и лапару. Все процедуры необходимо делать по предписанию. Если у вас нет физиологических изменений Я (спайки, уплотненная строма), эндометриоза, трубного фактора, то лапароскопия может ни к чему не привести.

[Сантик]

Если у вас нет физиологических изменений Я (спайки, уплотненная строма), эндометриоза, трубного фактора, то лапароскопия может ни к чему не привести.

хм.. а как узнать что всего этого нет без лапароскопии?

asi1988, я не делала ГСГ перед стимуляцией. да, многие считают, что это безалаберно, но я целиком доверяла своему врачу.
правда, стимуляция мне не помогла.

[Гирька]

Девочки боритесь и все у вас получится. Я боролась 13 лет!

[Kokoska]

Сантик, Я имела ввиду, что лапароскопия не залог наступления Б. Если врач подозревает перечисленные мной диагнозы, то конечно лапара, а так считаю, что логичнее сначала провести стимуляцию.

[Vialeksa]

Эх, прочитала тут проблемы и поняла, что я не одна тут . С мужем планируем ребенка около года. Пошла к врачу, очень низкий прогестерон, тоненькая эндометрия и отсутсвтие овуляции. Начинаю думать, была ли она вообще когда нибудь у меня !?!? Одна врач прописала Дюфастон и Витамин Е, после 4 месяцев прогестерон почти не увеличился. Пошла к другому врачу. Другая назначила Утражестан и снова витамин Е. Никто из них не смог дать ответ почему нет О. В январе почти в слезах я пошла к третьему врачу с мольбой о стимуляции, когда то на узи два врача мне сказали, что без стимуляции я ничего не получу. Последняя врач прописала мне Ярину, не знаю как ОК могут мне помочь в Овуляции и забеременеть. Но выхода не было, вот месяц пью Ярину. Девчонки, может были у кого похожие проблемы и как вообще чувствуют эту О. Я сколько раз делала тесты и толку ноль.

[Жучилка]

Девочки, у меня такой вопрос, может, кто сталкивался. В апреле 2011 делала ГСГ. Сразу после этого моя врач ушла (в декрет), посоветовав расслабиться и отвлечься. Так как в общем-то всё в норме. Трубы проходимы, овуляция бывает, СГ неплохая.
Теперь у меня другая врач. Все анализы - заново. Снова фолликулогенез, СГ и пр. И еще обмолвилась, что ГСГ надо делать.
Неужели эту процедуру повторять надо?

[мама_Темы]

мы с мужем планировали 9 месяцев, прошли все анализы, ГСГ, все было нормально, забеременела, но была ЗБ(((. Опять анализы, анализы, ничего не находили, врач хотела на гистероскопию отправлять, я не стала делать, решила отдохнуть и все получилось через 4 месяца, сыночку уже 2.9. Это я к чему, врачи когда не находят причины, начинают нас крутить-вертеть, а иногда нужно просто время)))

[Гирька]

Неужели эту процедуру повторять надо?

Между ГСГ, насколько я знаю полгода нужно оставить себя в покое. Зачем же над собой так издеваться?. А врач, что не видела предыдущее ГСГ?